Lineer Epidermal Nevüs

Epidermal nevüs (EN), Blaschko çizgilerine dağılmış deri lezyonlarıyla karakterize heterojen bir hastalık grubu olup, postzigotik mutasyona bağlı mozaisizm sonucu ortaya çıktığı düşünülmektedir. EN, sıklıkla doğumda vardır ya da hayatın ilk yılında belirir. EN, organoid veya organoid olmayan olarak sınıflandırılabilir. Organoid EN'de, sebase bez, ter bezi ya da kıl folikülü gibi yapıların hipo veya hiperplastik değişiklikleri görülür. Organoid olmayan EN'ler ise keratinositik olup, epidermiste spesifik değişikliklerle karakterizedir. EN'nin alt tipleri; epidermolitik verrüköz epidermal nevüs, unilateral palmoplantar verrüköz nevüs, nevüs komedonikus, non-epidermolitik verrüköz epidermal nevüs, sebase nevüs ve angora kıllı nevüs olarak sayılabilir. En sık rastlanan EN tipi verrüköz epidermal nevüstür (VEN). VEN, deri rengi veya kahverengi, keskin sınırlı verrüköz papüllerin birleşmesiyle oluşan lineer plaklarla karakterizedir. Tüm nevüslerin genetik mozaisizm sonucu oluştuğu düşünülmektedir.

Epidermal Nevüs Sendromu (ENS)

ENS, nadir rastlanan bir hastalık olup, Blaschko çizgilerine dağılmış bir epidermal nevüse eşlik eden diğer organ tutulumları ile karakterizedir. ENS'nin, normalde hayatla bağdaşmayan ancak genetik mozaisizmle klinik olarak görülebilen bir otozomal letal mutasyona bağlı geliştiği öne sürülmüştür. ENS, altta yatan genetik mutasyon, mozaik klonun dağılımı ve zamanlamasına bağlı olarak farklı hastalarda, farklı organ sistemlerinin tutulumuyla seyreden heterojen bir hastalıklar grubudur. Epidermal nevüs ile ilişkili mutasyonlar sistemik bulguları açıklamadığından, ENS'nin etyopatogenezinde farklı genlerin rol aldığı düşünülmektedir.

ENS'ye eşlik eden epidermal nevüs, organoid (sebase nevüs gibi) ya da keratinositik nevüs olabilir.

• Organoid nevüsün eşlik ettiği ENS'ler: Schimmelpenning sendromu, fakomatozis pigmentokeratotika, nevüs komedonikus sendromu, Angora kıllı nevüs sendromu ve Becker nevüs sendromudur.

• Keratinositik nevüsün eşlik ettiği ENS'ler ise: Proteus sendromu, Tip 2 segmental Cowden hastalığı, fibroblast büyüme reseptörü-3 ENS ve konjenital hemidisplazi, iktiyoziform nevüs ve ekstremite defektleri (CHILD) sendromudur.

ENS'de en sık rastlanan bulgular şunlardır:

• Santral sinir sistemi: Nöbetler, kortikal atrofi, mental gerilik, serebrovasküler malformasyonlar ve neoplaziler.

• İskelet sistemi: Kemik kistleri, skolyoz, sindaktili, polidaktili.

• Göz: Koristoma, bilateral katarakt, koloboma.

• Endokrin: Hipofosfatemik rikets, prekoks puberte.

• Kardiyovasküler sistem: Anevrizmalar ve malformasyonlar.

• Ürogenital sistem: Testiküler adenom, çift üreter.

ENS'de görülebilen diğer deri bulguları arasında hipo veya hiperpigmentasyon, cafe-au-lait makülleri, hemanjiomlar, aplazia kutis konjenita ve melanositik nevüs yer alır.

Fakomatozis pigmentokeratotika, nadir rastlanan bir epidermal nevüs sendromu olup, mozaisizmle kurtarılan otozomal letal hastalıklardandır. Blaschko çizgilerinde dağılmış sebase nevüs ve dama tahtası tipte benekli lentijinöz nevüs ile karakterizedir.

Proteus Sendromu

Proteus sendromu (PS), nadir görülen bir hastalık olup, asimetrik büyüme, vasküler anomaliler ve deri bulguları triadından oluşur. Postnatal 6-18 aylarda çeşitli dokularda başlayan, asimetrik, hızlı ve ilerleyici, orantısız büyüme ve şekil bozuklukları ile karakterizedir. Bu bulgular, hastalarda yama ya da Blaschko çizgileri tipinde görülmektedir. Tutulan dokular ve tutulumun şiddeti hastadan hastaya değişmekte ve çok sınırlı tutulumlar tanıyı güçleştirmektedir. Herhangi bir doku tutulabildiği gibi, en sık kemik, bağ ve yağ dokusu tutulur. Aşırı büyüme sonucu kemik gibi dokular normal yapısını ve şeklini kaybedebilir. Vasküler malformasyonlar sık olup, en sık kapiller, daha az sıklıkta venöz malformasyonlar görülür. Klippel-Trenaunay sendromunda (KTS) da vasküler malformasyonlar görülmektedir; ancak KTS'de bu malformasyonlar daha şiddetli olup, PS'ye özgü diğer bulgular yoktur.

PS'de yağ dokusu disregülasyonu (lokalize yağ dokusu büyümeleri ve atrofileri) en belirgin bulgudur. Lineer verrüköz epidermal nevüs sık görülür. Doğumda hafifçe var olabilir, ancak çoğunlukla hayatın ilk yılında başlar. Blaschko çizgilerini izleyen ya da yama şeklinde, koyu kahve-siyah renkli, pürüzlü bir yüzeye sahip plaklardır. Kıvrımlı (serebriform) bağ dokusu nevüsü, daha spesifik olmakla birlikte daha az sıklıkla görülür. En sık ayak tabanındadır ve ergenlikte belirebilir. PS, çeşitli tümörlerle ilişkilendirilse de en sık parotis bezi adenomu ve bilateral over kistadenomu ile ilişkilidir. Tedavisi güç olup etkilenen organlara yönelik planlanmalıdır. Tekrarlayan ortopedik girişimlere gerek duyulabilir. Venöz tromboz ve emboliler en sık ölüm nedeni olup, antikoagülan tedavi gerektirir.

Yukarıda anlatılanlar birlikte yorumlandığında, epidermal nevüs kliniğiyle karşımıza çıkan Blaschko çizgileri lezyonlarının, altta yatan çok farklı genetik mekanizmaları yansıtabileceği anlaşılmaktadır. Bu tip bir lezyon, OD kalıtılan bir hastalığın Tip 1 (Büllöz KİE'nın epidermolitik nevüs şeklinde görülmesi gibi) veya Tip 2 (Cowden hastalığının kalın papüllomatöz plaklarla karakterize epidermal nevüs şeklinde görülmesi gibi) segmental bulgusu olabildiği gibi, OD letal bir hastalığın (Proteus sendromunda görülen ince yumuşak papüllerle karakterize epidermal nevüs gibi) mozaisizmle kurtarılmasının sonucu olarak da karşımıza çıkabilmektedir.

Ensefalo-Kranio-Kutanöz Lipomatozis (EKKL)

Nadir bir nörokutanöz sendrom olup, sporadik olarak görülmekte ve mozaisizmle kurtarılan otozomal letal bir hastalık olduğu düşünülmektedir. Göz anomalileri (en sık koristoma), santral sinir sistemi bozuklukları (en sık intrakraniyal lipomlar) ve kutanöz bulgularla karakterizedir. Nevüs psiloliparus, saçlı derinin özel bir mezodermal nevüsüdür. Üzerinde alopesinin bulunduğu artmış yağ dokusu ile karakterize olup, EKKL'nin en önemli kutanöz bulgusudur. Bunun dışında, deri renginde papüller ve çeşitli hamartomlar da bulunabilir. Alopesi alanlarının lineer, yama ya da Blaschko çizgilerinde olabileceği bildirilmiştir.

ILVEN (İnflamatuar Lineer Verrüköz Epidermal Nevüs)

ILVEN, verrüköz epidermal nevüsün nadir bir varyantıdır. Klinikte Blaschko çizgilerini izleyen eritemli, skuamlı, verrüköz plaklarla karakterize olup, sıklıkla şiddetli kaşıntı eşlik etmektedir. Çoğunlukla tek taraflıdır ve sporadik olarak gözlenir. Erken bebeklikte başlar ve kadınlarda, erkeklere göre dört kat daha fazla görülür. Parakeratotik epidermiste involukrin ekspresyon eksikliğinin, ILVEN'i psoriasisten ayırt eden histokimyasal bir özellik olduğu öne sürülmüştür. Liken striatus; hayatın ilk yılından sonra başlaması, lezyonların hızlı gelişimi, kaşıntının daha az olması, histolojisinde likenoid bulguların görülmesi ve kendiliğinden gerilemesi ile ayırt edilebilir. Lineer psoriasis daha geç başlangıçlıdır, kaşıntı daha az belirgindir ve tedaviye daha iyi yanıt verir. Tedavi, kozmetik sonuçlar dikkate alınarak planlanmalıdır. Tam kat cerrahi eksizyon ve greftleme ile başarılı sonuçlar bildirilmiştir.

McCune-Albright Sendromu (MAS) - Poliostotik Fibröz Displazi

MAS, fibröz displazinin eşlik ettiği veya etmediği çeşitli bulguların birliktelik gösterdiği bir sendromdur. Bu bulgular arasında cafe-au-lait lekeleri, prekoks puberte, hipertiroidizm, büyüme hormonu fazlalığı, renal fosfat atılımı ve Cushing sendromu yer alır. Çalışmalar, MAS'ın GNAS sinyal proteinindeki aktivasyon mutasyonuna bağlı geliştiğini göstermektedir. Tutulan dokuların çeşitliliği ve hastadan hastaya değişiklik göstermesi, hastalığa neden olan mutasyonun sporadik olarak erken embriyogenezde oluşmasına ve dolayısıyla çok sayıda dokuyu etkilemesine bağlanmıştır.

Cafe-au-lait lekeleri varsa, genellikle hastalığın ilk bulgusudur ve önemli bir ipucu olabilmektedir. Cafe-au-lait lekelerinin, hastalığa neden olan mutasyonun melanositlerdeki tirozinazı etkilemesi ile oluştuğu öne sürülmüştür. Bu lekeler genellikle doğumda veya doğumdan kısa süre sonra, klasik orta hat ayrımı olan tırtıklı kenarlı lekeler şeklinde görülür; ancak istisnalar olup orta hat ayrımı olmadan her iki tarafı tutan bloklar şeklinde de olabilir. Daha az sıklıkla, pigmente maküllerin Blaschko çizgilerini izlediği vakalar, hastalığın genetik mozaisizme bağlı oluştuğunu desteklemektedir.

Lokalize Vasküler Malformasyonlar

Klippel-Trenaunay sendromu, Sturge-Weber sendromu ve kutis marmorata telenjiektatika konjenita gibi lokal vasküler malformasyonların, mozaisizmle kurtarılan OD letal hastalıklar olduğu düşünülmektedir. Klippel-Trenaunay sendromu; kapiller, venöz veya lenfatik sistemi ilgilendiren malformasyonlar ve etkilenen ekstremitede aşırı büyüme ile karakterize bir hastalıktır. Ancak, vasküler malformasyonlarla karakterize bu hastalıklarda lezyonlar, karakteristik olarak Blaschko çizgileri değil, blok tipindedir. Anjioma serpiginosum ve anjiokeratom gibi vasküler malformasyonların bazı vakalarda Blaschko çizgileri yerleşimli görülmesi de genetik mozaisizmi düşündürmektedir.

Multipl Lineer ve Progresif Fibromatozis

Bu hastalıkta multipl fibromlar, gövde ve ekstremitede kümeler ve çizgiler halinde yerleşmiştir. Bazen ülserleşme görülebilir. Multipl lineer ve progresif fibromatozisin Blaschko çizgileri yerleşiminin, yeni vakalarla doğrulanması gerektiği öne sürülmüştür.