Androgenetik saç dökülmesi (AGA), erkeklerde en sık görülen saç dökülmesi nedeni olarak tanımlanmaktadır. AGA'nın genetik olarak yakın erkeklerde androjenlere bağlı olarak geliştiği düşünülmektedir. Özellikle saçlı deride ön saç çizgisi, şakaklar (temporal) ve verteksi (saçlı deri tepe alanı) etkileyen, saçların incelmesi ile başlayan ve kalıcı saç kayıpları ile sonuçlanan kronik bir saç dökülmesidir. Sıklıkla ergenlikte başlar, yaşlanma ile ilerleyerek 50 yaşına kadar erkeklerin %30-50'sini etkiler. Genellikle küçük bir dermatolojik problem olarak kabul edilse de, erkeklerde saç dökülmesi öz benlik algısını etkileyerek ciddi bir anksiyete ve depresyon kaynağıdır. Ailevi bir yatkınlık ve ırksal çeşitlilik iyi bilinmektedir. Androjenik nedenler tanımlanmakla birlikte, normal androjen seviyeleri genetik olarak duyarlı erkeklerde saç dökülmesine neden olmaktadır. Birçok erkek tedavi görmemeyi tercih etse de, saç dökülmesini kontrol altına almayı hedefleyen ve klinik kullanımları onaylanmış topikal ve sistemik tedavi protokolleri kullanılmaktadır. Bu tedavi protokolleri, saç ekimi ve FUE gibi modern tekniklerle %90'ın üzerinde güvenilir ve kozmetik sonuçlar sağlamaktadır.

Androgenetik Alopesi'nin Erkeklerde Görülme Sıklığı

Androgenetik saç dökülmesinin (AGA) erkeklerde görülme sıklığı, yaşa, ırksal ve etnik özelliklere ve ailesel yatkınlığa bağlı olarak büyük değişkenlik göstermektedir. Beyaz ırkta bulunan erkeklerin %96’sı bu hastalıktan etkilenirken, siyah ırkta bu hastalığın görülme sıklığı beyaz ırka göre 4 kat daha azdır. Hastalık, Eskimolarda ve Uzak Doğu ırklarında nadir olarak görülür. Yaşla birlikte, her 10 yılda %10 oranında AGA sıklığı artmaktadır. Örneğin, otuz yaşındaki hastaların %30’u, 50 yaşındaki hastaların ise %50’si bu durumdan etkilenir. Daha ileri yaşlarda bu oran %70’lere çıkmaktadır. Anne ve babasında AGA olan hastalarda AGA gelişme riski yüksektir.

Erkeklerde AGA'nın Psikososyal Etkisi

Yüzü çerçeveleyerek yüz estetiğine katılan saçlar bireyin öz imajının önemli bir parçasıdır ve günümüzün değişen sosyalleşme kavramında önemli rol oyanamaktadır. Bu nedenle androgenetik saç dökülmesinin sonuçları ağırlıklı olarak psikolojiktir. Saç dökülmesi ile başa çıkma stratejileri olarak kullanılan sosyal kaçınma psikolojik etkilenmeyi derinleştirerek depresyon ve yaygın anksiyete neden olmaktadır. Bununla birlikte, saç dökülmesi yaşayan erkeklerin çoğunun psikososyal önemli bir etki olmaksızın androjenik alopesi ile iyi başa çıktığını belirtmek önemlidir. 

AGA'lı Erkeklerde Genel Sağlık Problemleri

Klinik çalışmalar, erkek tipi kelliğin kardiyovasküler hastalık ile yüksek birlikteliğini göstermektedir. 30 yaşından önce şiddetli bir androgenetik saç dökülmesi yaşayan erkeklerde iskemik kalp hastalığı için daha yüksek bir risk olabileceği düşünülmektedir. Özellikle saçlı deride verteks kelliğin frontal kelliğe kıyasla miyokard enfarktüsü riskinin daha yüksek olabileceği ileri sürülmektedir. Saç dökülmesi olan genç erkeklerde serum kolesterol seviyeleri ve daha yüksek kan basıncı gibi bulgular gösterilmiştir. Kardiyovasküler hastalıklar ve androgenetik saç dökülmesi arasında net bir bağlantı kurulmamıştır. Ancak yüksek androjen seviyelerinin ateroskleroz, tromboz ve emboli ile ilişkili olabileceği varsayılmaktadır.

Erkeklerde iyi huylu prostat bezinin hiperplazisi ile androgenetik saç dökülmesi arasında bir ilişki düşünülmüştür. Ancak yakın tarihli bir çalışmada, androgenetik alopesi, iyi huylu prostat hiperplazisi, PSA seviyesi ve prostat hacmi arasında bir ilişki olmadığı öne sürülmüştür. Bununla birlikte prostat kanserinin erkeklerde androgenetik saç dökülmesi ile ilişkili olduğu bulunmuştur, özellikle verteks saç dökülmesi ile.

Androgenetik saç dökülmesi olan erkeklerde testis germ hücreli tümör (TGCT) riskinin daha düşük olduğu ileri sürülmüştür. Bu sonuçlar daha fazla araştırma gerektirmektedir.

Son yaşanan pandemide erkeklerde COVID-19'un kadınlardan daha yüksek yaygınlık, komorbidite ve ölüm oranlarına sahip olduğu gösterilmiştir. Son çalışmalar, hem yüksek hem de düşük androjen düzeylerinin COVID-19'un şiddetli seyrine yol açabileceğini öne sürmektedir. Şiddetli androgenetik saç dökülmesi yaşayan erkeklerde  COVID-19 klinğinin ağır seyredebileceği gözlenmiştir.  

Erkeklerde Androgenetik Alopesi'nin Nedenleri

Androgenetik tanımında geçen  androjenler ve genetik faktörlerin erkeklerde bu saç dökülmesinde önemli rol oynadıklarını biliyoruz. 

• Genetik faktörler; Erkeklerde androgenetik saç dökülmesinde ailesel bir eğilim ve ırksal çeşitlilik iyi bilinmektedir. İkiz çalışmaları, genetik kalıtımın saç dökümesi yatkınlığının yaklaşık %80'ini oluşturduğunu belirlemiştir. Genetik faktörler, saç folikülünün dolaşımdaki androjenlere verdiği cevabın büyüklüğünü belirlemektedir. Genetik yatkınlıkta saç dökülmesi ergenlik yıllarında erken başlamakta ve şiddetli seyretmektedir. Genetik yatkınlığı olmayan erkeklerde 60'lı veya 70'li yaşlarına gelene kadar kel kalmayabilir. Kalıtsal çalışmalar, kellik riskinin etkilenen aile üyelerinin sayısıyla ilişkili olduğunu ve poligenik kalıtımla aktarıldığını göstermektedir. Androjen reseptörü geninin, anneden erkek çocuğa geçen X kromozomunda yer aldığını biliyoruz. Ancak erkeklerde saç dökülmesinin %80'inin üzerinde baba-oğul ilişkileri gösterilmiştir. Tüm genetik veriler, diğer otozomal genlerin de katkıda bulunabileceğini düşündürmektedir. Androjenik alopesi gelişme olasılığını tahmin edecek gen polimorfizmi tabanlı bir tanı testi artık kullanılabilmektedir. Saç dökülmesinden endişe eden genç hastalar için bu test, erken tedavi başlatmanın değerini tanımlamaya yardımcı olabilir. Erkeklerde, gen testi X kromozomunda bulunan androjen reseptör genindeki belirli bir varyasyonun varlığını veya yokluğunu bildirerek saç dökülmesi riskini tahmin edebilir. Varyant androjen reseptör geni, saç folikülünün dihidrotestosterona verdiği yanıtta değişikliklere neden olur ve bu da saç büyüme döngüsünde değişikliklere yol açar. Pozitif bir test sonucu, androgenetik saç dökülmesi geliştirme olasılığının %70 olduğunu gösterir.
• Hormonlar, enzimler; hadım edilmiş erkeklerin testosteron takviyesi almadıkları sürece androjenetik saç dökülmesi yaşamadıkları gözlemlenmiştir. Bu nedenle erkeklerde saç dökülmesinde androjenin rolü iyi bilinmektedir. Androjenler, testis ve böbrek üstü bezi kaynaklı steroid bileşikleridir. Kan dolaşımında androjenlerden androstenedion ve DHEA-S böbrek üstü bez kaynaklı iken, testosteron ve dihidrotestosteron (DHT) testis kaynaklıdır. Androjenlerin rolü, bunların fazlalığı anlamına gelmemektedir. Androjenler, sakal, aksiller ve kasık bölgeleri gibi bazı bölgelerde kıl büyümesini uyarır ve genetik olarak yatkın bireylerin ön kafa derisi saçlarının büyümesini baskılar. Genetik olarak duyarlı erkeklerde normal androjen düzeylerinin saç dökülmesine neden olabileceği ileri sürülmektedir. AGA'da saç dökülme alanlarında saç foliküllerinde androjen aşırı aktivitesi, androjen reseptörlerinin sayısında artış, androjen reseptörünün fonksiyonel polimorfizmleri, DHT (dihidrotestosteron)'nin lokal üretiminde artış ve DHT'nin lokal degradasyonunun azalması gibi lokal faktörlerin rol oynadığı saptanmıştır. 5 alfa redüktaz enzimi, testosteronun daha aktif metaboliti DHT'ye saç foliküllerinde dönüşmekte ve bu da saç dökülmesinde merkezi bir rol oynamaktadır. DHT, foliküllerdeki androjen reseptörüne testosteronun 5 katı fazla bağlanır. 5 alfa redüktaz enziminin iki izoenzimi tanımlanmıştır. Tip 1 5 alfa redüktaz, yağ bezlerinde, epidermiste, ekrin ter bezlerinde, apokrin ter bezlerinde ve saç köklerinde bulunur. Deride, tip 1 5 alfa redüktazın aktivitesi yağ bezlerinde aktivasyona neden olmaktadır. Tip 2 5 alfa redüktaz enzimi ise saç foliküllerinin dermal papillasında, dış kök kılıfının iç tabakasında, yağ kanallarında ve kafa derisi saç foliküllerinin proksimal iç kök kılıfında bulunmaktadır. Ayrıca prostat, testis ve karaciğerde de bulunur. Tip 2 5 alfa redüktaz, dolaşımdaki DHT'nin yaklaşık %80'inin oluşumunu sağlamaktadır. Androjenik saç dökülmesinin gelişiminde rol oynayan başka enzimlerin olduğu gösterilmiştir. Dermal papilladaki tip 2 5 alfa redüktaz ile birlikte 17-beta ve 3-beta hidroksisteroid dehidrogenazlar (HSD), testosteronun DHT'ye dönüşümünde merkezi bir rol oynamaktadır. Bu enzimler majör steroidojenik enzimlerdir. Buna karşın 17-beta-HSD2, 3-alfa-HSD ve aromataz enzimleri saç foliküllerinde aşırı androjenleri lokal olarak etkisiz hale getiren enzimlerdir.
• Saçların yaşam döngüleri; androjenlerin saçlı deride AGA'da asıl etkileri, saç yaşam döngülerinde anajen fazını kısaltmalarıdır. Normal olarak saçlı deride anajen evre 2-7 yıl sürerken, AGA’da bu süre aylar veya haftalarla kadar gerilemektedir. Anajen süresi o kadar kısalır ki büyüyen saçlar cildin yüzeyine ulaşmak için yeterli uzunluğa ulaşamaz ve saçlı deride boş bir foliküler gözenek görünür. Bu durum, saçların erken telogen evresine girmesine ve sonuç olarak saçlı deride anagen/telogen oranının düşmesine neden olmaktadır. Telogen saçlar deriden rahatça ayrıldığı için hastalar saç dökülmesinden yakınırlar. Saç foliküllerinin androjenlere sürekli maruziyeti sonucunda minyatürizasyon süreci başlar. Bu süreç sonunda kalın, pigmente ve görünür terminal saçlar ince, açık renkte zor fark edilebilen kıllara -vellüs kıllara- dönüşür. Kıl folikülünde dermal papilla da androjenler için reseptörler bulunmaktadır. Testosteron ve 5α-dihidrotestosteron reseptörler aracılığıyla insulin-like growth factor (IGF-1) aktive edildiğinde kıllar anagen evreye girerek büyümekte, transforming growth factor-β (TGF-β) aktive olduğunda ise bu kıl folikülünde inhibisyona rol oynamaktadır.
• Saç foliküllerinde inflamasyon ve nöropeptidler; son çalışmalarda saç köklerinde dermal papillada periferik sinirlerin nöropeptid denilen maddeler salgıladıkları saptanmıştır (substance P (SP), calcitonin gene related peptide (CGRP), vasoactive intestinal peptide ve neuropeptide Y gibi). Bunlar merkezi sinir sistemi ile immün sistem arasındaki ilişkiyi düzenlemektedir. Substance P, ağrının transferinde rol oynamakta ancak saç folliküllerinde büyümeye ve anagen evresine girmesine neden olmaktadır. CGRP ise follikül çevresindeki damar ağında genişlemeye neden olarak folliküler kanlanmayı artırmaktadır. Stres kökenli saç dökülmeleri bu mekanizmalar üzerinde açıklanmaktadır. Androgenetik saç dökülmesinde inflamasyon önemli bir özelliktir.

Saç Folikülü Minyatürizasyonu

Saç folikülünün minyatürleşmesi, androgenetik alopesinin temel belirtecidir. Saçlı deride foliküller mezenkimal ve ektodermal bileşenlerden oluşur. Ektodermal kısım, epidermisin dermise, deri altı yağa dokusuna doğru uzanması ile oluşur. Saç ampulü, saç şaftını üreten saç matrisini içerir. Mezenkimal kısım ise saç gövdesini üreten foliküler papillada  küçük bir özel fibroblast koleksiyonundan oluşmaktadır. Androgenetik saç dökülmesinde saç folikülünün mezankimal ve ektodermal bileşenlerinde değişikliklerle birlikte kademeli minyatürizasyonu gerçekleşir. 

Androgenetik Alopesi'nin Klinik Belirtileri

Erkeklerde hastalık ergenlik sonrası herhangi bir zamanda başlayabilse de genellikle 20-40 yaşlarında başlar. Bununla birlikte, şiddetli ve ailesel olgularda hemen ergenlik sonrası, 15-17 yaşlarda başlangıç gözlenebilir. AGA, erkeklerde saç ön bölgesi olan frontal alanın yanlarda, temporal iki taraflı geri çekilmesi ile başlar. Ardından, saçlı deri tepe kısmında verteksteki yaygın saçlarda incelmeyle devam eder. İleri olgularda verteksteki dökülme sonucunda kellik gelişir ve genişleyerek frontal saç çizgisi ile birleşir. Geriye sadece saçlı deride yan-parietal ve arka ense-oksipital saçlar kalır. Daha nadir görülen saç dökülmesi şeklinde ise verteksteki dökülme frontal çizgiden daha belirgindir. Kadın tipi dökülme olarak bilinen bu tipte vertekste alopesi izlenirken frontal çizgi korunmuştur.

Hastaların çoğu artmış saç dökülmesi olmaksızın saçlarda azalma tarif eder. Bazı hastalarda 5 yıl içinde tam kellik oluşurken, bazı erkeklerde süreç 15-25 yıl içinde tamamlanır. Yapılan bir çalışmada ortalama saç kaybı yıllık %5 olarak bildirilmiştir. AGA’da dökülme hızı dalgalanma gösterebilir. Üç-altı aylık şiddetli dökülmeyi, 6-18 aylık daha sakin bir dönem izleyebilir.

Erkeklerde Androgenetik Alopesi'nin Sınıflaması

Erkeklerde AGA'da saç dökülmesi başlangıcı ve dökülmenin gelişimi bazı kalıplarla, örüntülerle yani paternler ile gerçekleşmektedir. Bunlara "AGA Dökülme Paternleri" denilmektedir. Saç dökülmesinde eş zamanlı iki desen tanımlanır; makroskobik desen ve mikroskobik desen. Saç dökülmesinin makroskobik deseni, saçlı deride dökülmenin öncelikli olarak belli alanları etkilemesiyle kendisini göstermektedir (genler ile kodlanmış androjenlere duyarlı alanlar). Makroskopik patern, dökülmenin nasıl seyredeceğini göstermektedir. Bu patern ile saç ekiminin hedef bölgeleri ve saç dökülmesinin takip alanları belirlenmektedir. Saç dökülmesinin mikroskobik paterni ise foliküllerde minyatürizasyonu tanımlar. Saç folikülleri, ünitler saçlı deride 1-5 saç taşımaktadır. Minyatürizasyon, bu terminal saçlarda vellus dönüşümü olduğu için foliküler ünite başına terminal saç sayısında azalma görülmektedir.

Erkeklerde androgenetik saç dökülmesinin makroskopik paternleri, saç dökülmesinin ilerleme düzeni hakkında bilgi vermektedir. Bu paternden yola çıkılarak dökülmenin klinik şiddeti saptanabilmektedir. Erkeklerde androgenetik alopesi tipik olarak bitemporal çekilme ve tepe kelliği ile ortaya çıkar. Erkeklerde, kadınlarda görülen ön saç çizgisinin korunmasıyla birlikte, tepede saçların yaygın olarak seyrekleşmesiyle karakterize edilen "kadın tipi saç dökülmesi (FPHL)" ile de ortaya çıkabilmektedir. Erkeklerde saç dökülmelerinde farklı paternler kullanılır; Norwood-Hamilton dökülme paterni sıklıkla erkelerde kulanılırken Ludwig -Savin patern kadınlarda adnrogenetik saç dökülmesinde kullanılmaktadır. Bunun dışında son yıllarda BASP paternide kullanılmaya başlanmıştır. 

Erkeklerde gözlenen diğer bir AGA klinik fromu ani başlayan ve ilerleyi, yerleşim yerinde saçların kinking (dolanmış, taranmayacak) şekilde göründüğü saç dökülmeleridir. Sıklıkla kulak arkası ve üstündeki alanda gözlenmekte ve saçlarda incelme ile renklerinde açılmayada neden olmaktadır. Buradaki saçlar adeta bıyağa benzemektedir.

Erkeklerde Androgenetik Alopesi'nin Tanısı

Hastalığın tanısında en önemli incelemeler klinik öykü ve fizik muayenedir. Fizik muayenede çıplak gözle ya da dermoskopla görülebilen vellüs benzeri kıllar tanıda yardımcıdır. Yine oldukça basit bir şekilde yapılabilen çekme testi (pull test) de AGA’da negatif bulunmakla birlikte, aktif dökülme fazının olduğu AGA döneminde pozitif olabileceği akılda tutulmalıdır. Erkek hastalarda altta yatan bir endokrinolojik hastalık düşünülmüyorsa ek tetkik gerekmez. Bununla birlikte erkek hastalarda androjen fazlalığının klinik belirtileri daha sönüktür. Yakınmaları şiddetli ve tedaviye yanıt vermeyen hastalarda androjen düzeyleri ölçülmelidir. Bu hastalarda özellikle konjenital adrenal hiperplazi ve androjen salgılayan tümörler açısından dikkatli olunmalıdır.

Tanı amaçlı kullanılan saç analizleri; 

• Trikogram; normal bireylerde anajen/telogen oranı 85/15'tir. AGA'da ise bu oran azalmıştır. Trikogram, aynı zamanda AGA'da klinik seyir ve tedavi takibinde de kullanılmaktadır. AGA'da trikogramın tek sıkıntısı, hatta dezavantajı, vellüs kıllarının sayısının belirlenememesidir. Fakat son yıllarda fototrikogram tekniği ile minyatürize olmuş saç liflerinin tespit edilebileceği bildirilmiştir.
• Trikoskopi, saçlı deri dermoskopisi; dermoskopi bu saç dökülmesinde oldukça spesifik ve doğru sonuçlar vermektedir. 

Erkeklerde Androgenetik Alopesi'nin Tedavisi

Erkeklerde androgenetik saç dökülmesinin radikal bir tedavisi bulunmamaktadır. Tüm tedavi protokolleri, saç dökülmesi sürecinin kontrol altına alınmasına yöneliktir. Saç dökülmesinin yaşamı tehdit edici bir durum olmaması, medikal bir problemden çok estetik yönünün önemi nedeniyle tedavi görmemek ve saç dökülmesi sonucu oluşan kelliğin doğal olarak ilerlemesine izin vermek bir seçenek olmalıdır. Hastaların tedavi kararı verip vermemesinden bağımsız olarak, hastalığın nedenleri, toplumda ne kadar yaygın olduğu ve mevcut çeşitli tedavi seçeneklerinin etki ve yan etkilerinin açıklanması son derece önemlidir. Bunlar, her hastaya verilmesi gereken destek ve danışmanlığın önemli bir bölümünü oluşturmaktadır. Medikal tedaviye başlamadan önce, hastaların tedavi sonucuyla ilgili beklentilerinin öğrenilmesi ve tedavi sonuçlarının bunlarla ne kadar örtüşebileceğinin çok detaylı bir şekilde tartışılması gerekmektedir. Hastalara saç dökülmelerinde erken başlanacak tedavilerin avantajları ve uzun süreli tedavilerin gerekliliği konusunda bilgi verilmelidir.

Kamuflaj, belki de hafif saç dökülmeleri ile başa çıkmanın en basit ve kolay yoludur. Saç stilini saç dökülmesini örtecek şekilde değiştirmek, elektrostatik olarak saçlara tutunan küçük keratin lifler kullanmak ve kafa derisini saçla aynı renge boyamak, kozmetik açıdan tatmin edici sonuçlar elde edebilen önemli ve ucuz önlemlerdir. Bunların dışında modern peruklar da kamuflajı sağlayabilir.

Burada anlatılmaya çalışılan tedaviler içerisinde minoksidil ve finasterid, erkeklerde androjenik alopesi için Gıda ve İlaç Dairesi (FDA, ABD) tarafından şu anda onaylanan tek iki ilaçtır. Düşük seviyeli lazer tedavisi olarak da bilinen lazer tarakları da androjenik alopesi de kullanımı FDA tarafından onaylanmıştır. Bunlar, androjenik alopesinin destek tedavileridir.

Erkeklerde kullanılan ilaç tedavileri etki mekanizmaları nedeni ile androjen bağımlı ve androjen bağımsız olarak sınıflandırılabilir. 

Androjen-Bağımsız Tedaviler

Minoksidil

Oral Minoxidil 1960'lardan beri hipertansiyonu tedavisi kullanılmaktadır. Minoxidil tedavilerinde kullanıcıların %100'ünde hipertrikoz, vücutta kıllanma gibi yan etkiler gözlemlendi. Bu gözlemler, topikal minoxidilin saç dökülmesi tedavisi olarak geliştirilmesine yol açtı. 1984 yılında FDA tarafından erkek androjenik alopesi tedavisi için onaylandı. Etki meknizması;

• Uygulandığı alanda damarların genişlemesi, vazodilatör özelliklere sahip olmasıdır. Topikal minoksidil uygulandıktan 10 ila 15 dakika sonra cilt kan akışının arttığı gözlemlenmiştir. Ayrıca saç büyümesinin korunmasına yardımcı olan vasküler endotelyal büyüme faktörü(VEGF) artmaktadır. Minoksidilin adenozin reseptörleri A1 ve A2'ye ve ayrıca sülfonilüre reseptörü SUR2B'ye bağlanmasının adenozin sinyal yollarını aktive ettiğini ve VEGF salınımını artırdığı öne sürülmektedir. VEGF'nin aşırı yapımı saç folikülleri çevresinde yeni dmar oluşumu ile birlite kan dolaşımını artırır ve saç büyümesini hızlandırır.
• Yaygın görüş, minoksidilin potasyum kanallarını açma etkisiyle saçların yeniden uzamasını desteklediği yönündedir. Aktif metabolit olan minoksidil sülfatın adenozin trifosfata (ATP) duyarlı potasyum kanallarını açtığı ve böylece damarların genişlediği varsayılmaktadır. Hücre içi potasyumun azalması hücre içi kalsiyumun kullanımını destekler. Kalsiyum varlığında, epidermal büyüme faktörünün(EGF) saç folikül büyümesini engellediği gösterilmiştir. EGF'nin neden olduğu büyüme inhibisyonunu baskılayarak saç foliküllerinin anajn büyüme fazını uzatabilir. 
• Minoksidilin bu etkilerine rağmen androjenler tarafından uyarılan saç foliküllerinin yavaş minyatürleşmesi devam eder. Bu monoterapi olarak minoksidil kullanan hastaların tedaviye rağmen kel kalmaya devam edeceği anlamına gelir. Tedavi kesilirse, saç büyümesi üzerindeki olumlu etki 4-6 ayda kaybolur.
• İnsan saç foliküllerindeki minoksidil sülfotransferaz enzimi (SULT1A1), minoksidili biyoaktif metaboliti olan minoksidil sülfata dönüştürür. Bu enzim, daha yüksek enzim aktivitesinin minoksidile karşı gelişmiş tepkiler göstermesiyle bireysel değişkenlik gösterir. Saç derisindeki SULT1A1'in yetersiz düzeyleri, AGA'lı hastalarda tatmin edici sonuçlar elde etmede zorluklara yol açan minoksidil tedavisine verilen yanıtın azalmasıyla ilişkilendirilmiştir.

Minoksidil %2 ve %5 topikal solüsyonlarda mevcuttur. Her iki güç de şu anda erkeklerde tedavi için kullanılmaktadır, ancak günde iki kez kullanılan %5 minoksidil solüsyonu, %2 solüsyondan daha yüksek etkinlik göstermektedir. Son zamanlarda %5 topikal köpüğün geliştirilmesi gerçekleştirilmiştir. Yeni geliştirilen topikal hidroalkolik köpük, propilen glikol içermez ve hedef bölgelere daha kolay uygulanır; doğrudan kafa derisi cildine sürülür. Hastalar tarafından daha kozmetik olarak tanımlanmıştır.

Minoksidil %2, günde iki kez 1 ml uygulanır. %5'lik formu günde bir kez 1 ml kullanılmaktadır. Etkisinin değerlendirilmesi için en az 6 ay kullanılmalıdır. Etkinlik sağlandıktan sonra kesmeden devam edilmelidir. Kesildikten sonra telogen effluvium yani dökülmenin tetiklenebileceği bilinmelidir.

Tedavinin başlamasından 2-8 hafta sonra önceki telogen saçların hızla dökülmesi görülebilir. Bu geçici dökülme, minoksidilin faydalı bir etkiye sahip olduğunun klinik bir göstergesi olarak yorumlanabilir ve saç dökülmesi genellikle birkaç hafta sonra düzelir.

Yüz ve ellerde hipertrikozis (androjene duyarlı olmayan ciltte ince tüyler), topikal ve oral minoksidil sonrasında görülen yaygın bir yan etkidir. Saçlı deride kaşıntı, artan kepek ve eritem, topikal minoksidil preparatları ile sıklıkla bildirilmektedir.

Minoksidil, vellüs benzeri kılların terminal kıllara dönüşümünü sağlar. Bu nedenle etkinliği AGA’nın şiddetine ve bu kılların varlığına bağlıdır. Bununla birlikte, minoksidil saçın ön yan kısımlarında etkili değildir.

Erkeklerde AGA'da minoksidil ile birlikte %0.025 retinoik asit ve %0.05 betametazon dipropiyonat kullanımının daha etkili olduğu gösterilmiştir.

Oral Minoksidil

Androgenetik alopesi de onamlı olmamakla birlikte saç dökülmelerinde giderek daha fazla kullanıldığını görmekteyiz. Sistemik minoksidil, ön saç çizgisinde etkili sonuçlar verirken, verteks bölgesinde cevabı biraz daha düşüktür. Günde bir kez 5 mg oral minoksidil kullanılmaktadır. En sık görülen yan etkiler hipertrikoz ve ayaklarda ödemdir. Bunun dışında ciddi kardiyovasküler yan etkiler ya da anormal laboratuvar bulguları gözlenmemiştir.

Androjen-bağımlı Tedaviler

Finasterid

Finasterid, tip II 5 alfa redüktazın güçlü ve oldukça seçici bir antagonistidir. Sentetik bir azo-steroiddir ancak bir anti-androjen değildir. Enzime geri dönüşümsüz olarak bağlanır ve testosteronun dihidrotestosterona dönüşümünü engeller. Farmakokinetik yarı ömrü yaklaşık sekiz saat olsa da, biyolojik etki çok daha uzun süre devam eder. Finasterid, FDA tarafından iyi huylu prostat hiperplazisinde (BPH) kullanım için onaylanmış ve 1997'de androgenetik saç dökülmesi tedavisi için onaylanmıştır. Klinik çalışmalar, özellikle verteks yerleşimli saç dökümünde etkilidir. Finasteridin saç dökülmesinin ilerlemesini yavaşlattığı ve erkeklerin yaklaşık üçte ikisinde saçlarda uzama sağladığı bildirilmiştir. Anajen/telojen oranında da önemli bir artış sağlamaktadır. Bu bulgular, finasteridin androgenetik saç dökülmesinde minyatürleşme sürecini tersine çevirme, daha uzun ve kalın saç üretme ve muhtemelen daha yüksek bir saç büyüme hızı sağladığını desteklemektedir.

Günlük bir miligram oral finasterid dozu, kafa derisinde DHT'yi %64 ve serum DHT'yi ise %68 oranında azaltır. Cinsel yan etkiler, finasterid ile tedavi edilen erkek hastalarda ana endişe kaynağıdır. İlacın güvenliği hakkında bugüne kadar elde edilen kanıtlar tartışmalıdır ve daha fazla değerlendirilmesi gerekmektedir. Bunu göz önünde bulundurarak, tedaviden önce hastalara uygun şekilde danışmanlık yapmak çok önemlidir.

• Uzun vadeli çalışmalarda finasterid kullanımında çok az yan etki bildirilmiştir. Finasterid grubunda ilk yılda libido kaybı %1,9 ve erektil disfonksiyon %1,4 oranında bildirilmiştir. Plasebo gruplarında ise yan etkiler sırasıyla %1,3 ve %0,6 sıklıkta bildirilmiştir. Yan etkiler ilacın kesilmesiyle ortadan kalkmış gibi görünmektedir. Bu sonuçlar, cinsel işlev bozukluğunun gerçek sıklığının abartıldığını göstermektedir. Androgenetik alopesi tedavisinde 5-alfa redüktaz inhibitörlerinin etkinliği ve güvenliğine ilişkin yakın zamanda yapılan bir inceleme, cinsel yan etkilerin nadir olduğunu ve çoğu zaman tedaviyi kesmeden bile kendiliğinden ortadan kalktığını sonucuna varmıştır.
• Başka bir çalışmada ise finasterid kullanan erkeklerde ilaç kesilmesine rağmen en az üç ay boyunca devam eden cinsel yan etkiler (düşük libido, erektil disfonksiyon ve orgazm sorunları) bildirilmiştir.
• Finasterid kullanımına bağlı yan etkiler nedeniyle Uluslararası Saç Restorasyon Cerrahisi Derneği (ISHRS), ilacın kullanımının hastanın takdirine bırakılmasını, doktorun hastanın bilinçli bir karar verebilmesini sağlamak için ilaç hakkında tam bilgi sağlamasını önermektedir.

Finasterid kullanan yaşlı erkeklerde serum prostat spesifik antijen (PSA) %50 azaltmaktadır. Bu nedenle prostatta iyi huylu süreçleri kötü huylu süreçlerden ayırt etmeye yardımcı olmak için kullanılan serbest/toplam PSA oranı finasterid tedavisinde önem kazanmaktadır. Finasterid, iyi huylu prostat hiperplazisi olan erkeklerde serbest/toplam PSA oranını etkilememektedir. Ancak finasteridin prostat kanseri olan erkeklerde oranı azaltabileceği unutulmamalıdır.

Finasterid %0,05'lik solüsyonda saçlı deriye uygulandığında saçlı deriden iyi emilmiş ve serum DHT'de %40'lık bir azalmaya neden olmuş olsa da, saç dökülmesi üzerine hiçbir etkinliği olmadığı gösterilmiştir. Bu gözlem, prostat kaynaklı DHT üretiminin baskılanmasının saç dökülmesini önlemede önemli bir faktör olabileceğini göstermektedir. Yani saç folikülünde 5 alfa redüktazın lokal blokajına ek olarak dolaşımdaki DHT'de önemli bir azalma gerekmektedir.

Finasteridin normal erkeklerde sperm sayısı, semen hacmi, sperm konsantrasyonu ve sperm hareketliliği azalması dahil olmak üzere semen parametreleri üzerinde kanıtlanabilir küçük bir etkisi vardır ancak sperm morfolojisi üzerinde belirgin bir etkisi yoktur.

Finasterid ile depresyon ve anksiyete arasında potansiyel bir biyolojik ilişki bulunmaktadır. Bazı çalışmalarda depresyonu olan erkeklerde, 5α-redüktaz enzimi tarafından üretilen ve antidepresan ve anksiyolitik etkileri olan nörosteroid allopregnanolon seviyelerinin daha düşük olduğu öne sürülmüştür. Bu nedenle finasterid kullanılacak hastada depresyon ve anksiyete yönünde sorgular yapılmalıdır.

Finasterid, teratojen, gebelik kategorisi X bir ilaçtır ve bu nedenle gebelikte kontrendikedir.

Dutasterid 

Dutasterid, hem tip I hem de tip II 5-alfa redüktazı inhibe etmektedir. Tip I ve II 5-alfa redüktaz izoenzimlerini inhibe etmede finasteridden yaklaşık sırasıyla 3 ile 100 kat daha fazla etkilidir. Dutasterid kullanımı sonrası serum DHT'yi %90'dan fazla azaltırken, finasteridde %70 oranında azalmaktadır. Dutasteridin serum yarı ömrü 4 haftadır; finasteridin ise 6-8 saatlik serum yarı ömrü vardır. Dutasterid kesildikten sonra DHT seviyesinde kalıcı bir baskılanma olur. Bu nedenle, dutasterid alan hastalar, gebe birisine kan verecekse ilaçlarını bıraktıktan sonra en az 6 ay beklemelidir. Dutasterid 0,5 mg dozlarının iyi huylu prostat hiperplazisinin tedavisinde FDA onayı olmakla birlikte, androgenetik saç dökülmesinde onayı yoktur.

Dutasterid ile finasteridin karşılaştırıldığı çalışmalarda, 2,5 mg dutasteridin erkeklerde saçlı deride saç büyümesi üzerine etkilerinin 5 mg finasterid kullanımına göre daha üstün olduğu gösterilmiştir. Ayrıca, finasteridden daha erken saç büyümesi sağlayabilmiştir.

Azalmış libido, iktidarsızlık ve jinekomasti gibi yan etkiler, dutasterid ile finasteride göre biraz daha fazla görülen yan etkilerdir. Dutasterid ile sperm sayısında ve hacminde azalma bildirilmiştir. Dutasteridin saçlı deriye mikroenjeksiyonları, istenmeyen cinsel yan etki riskinden dolayı bir alternatif olarak geliştirilmiştir.

Topikal antiandrojenler

Oral anti-androjenler (örn. spironolakton, siproteron asetat) androgenetik alopesi olan kadınların tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Ancak, feminizasyon etkileri nedeniyle erkeklerde kontrendikedir. Bu nedenle topikal formları tercih edilmektedir.

• Fluridil, erkek androgenetik alopesisinde kullanılmak üzere rasyonel olarak geliştirilmiştir. Lokal olarak metabolize olmakta, sistemik olarak emilememekte ve sistemik anti-androjenik aktivite göstermemektedir. Saçlı deriye uygulanan yeni antiandrojen, ABD'de kullanım izni olmamakla birlikte Avrupa'da kullanılmaktadır. %2'lik formu erkek ve kadın AGA'larında kullanılmaktadır.
• Clascoterone (korteksolon 17α-proprionat) yeni bir androjen reseptör inhibitörüdür ve aknede topikal kullanımını bildiren son çalışmalar ümit verici sonuçlar göstermiştir. Clascoterone, dihidrotestosteronu (DHT) antagonize eder. Ağustos 2020'de, clascoterone krem %1, 12 yaş ve üzeri hastalarda akne vulgaris tedavisi için ABD'de ilk onayını aldı.
• Fulvestrant, östrojen reseptör antagonistidir. Östrojen duyarlı meme kanserinin tedavisi için geliştirilmiştir. Topikal formları AGA'larda kullanıldığında saçlı deride telogen saçları anajen evreye sokmaktadır.

Lataporost 

AGA tedavisinde saç ekimi, rotasyon flepleri, deri redüksiyonu, delgi greftleme (punch graft) ve tek tek folikül transplantasyonunu (FUE ve FUT) içeren çeşitli cerrahi yaklaşımlar bulunmaktadır.

Günümüzde AGA tedavisinde foliküler ünite nakli en çok kullanılan yöntemdir. Bu yöntemde saçlı deride, saçın arka ense bölgesinde yer alan dökülmeye dirençli foliküller alınarak saç dökülmesinin olduğu alanlara ekilir. Bu işlemde follicular unit transfer (FUT) ve follicular unit extraction (FUE) olmak üzere iki cerrahi teknik kullanılır. FUT işleminde operasyon, oksipital bölgeden alınan saçlı deri parçası fleple başlar. FUE işleminde ise foliküller tek tek mikro delgiler ile çıkartılıp, alıcı alanlardaki önceden açılmış olan saç kanallarına yerleştirilir. Operasyon sonrasında ise nakledilen saç foliküllerini korumak ve geliştirmek amacıyla medikal tedavi ile desteklenebilir.

Kombinasyon tedaviler

Mevcut ilaçların monoterapi veya kombine terapi (sadece finasterid, finasterid ve %2 topikal minoksidil, sadece topikal minoksidil, finasterid ve ketokonazol şampuanı) olarak etkinliğini karşılaştıran çalışmalar, finasteridin topikal minoksidil veya ketokonazol ile kombinasyonunun daha etkili olabileceğini göstermektedir. Topikal minoksidil ve finasterid, son yıllarda saç ekimi öncesi ve sonrası kullanımı tercih edilmektedir. Topikal minoksidilin saç ekiminde saç dökülmesini stabilize etme, anajen fazdaki saç sayısını artırma ve ekim sonrası telojen efulivum riskini azaltma avantajına sahiptir. Saç ekimi öncesi minoksidil, ekimden 2 ila 3 gün önce kesilmelidir ve ekimden 1-2 hafta sonra yeniden başlatılmalıdır.

Gelecekte tedaviler

İkinci jenerasyon steroidal 5-alfa inhibitörlerinden turosterid, MK-963, MK-434, episterid ve MK-386 gibi ilaçlar yeni geliştirilmiş olup henüz araştırma safhasındadır. Bu ilaçlar aynı zamanda 5-alfa redüktazın tip 1 izoenzimini de inhibe etmektedir.

Folliküler kök hücre uygulamaları son derece umut vericidir.

Saw palmetto

Birçok bitkisel 5 alfa redüktaz (5aR) enzimini baskılayarak benign prostat büyümesi ve androgenetik alopesi için kullanılmaktadır. Saw palmetto, bu amaçla kullanılan bitkisel 5aR inhibitörüdür. Son yıllarda finasterid ve dutasterid alternatif olarak kullanılmaktadır.

Saw palmetto, Serenoa repens, Serenoa serrulata ya da Sabal serrulata isimleriyle de bilinen bir palmiye ağacından elde edilmektedir. Doğal büyüme alanı Batı Hindistan ve Kuzey Amerika'dır. Saw palmetto, bu ağacın meyvelerinden elde edilmektedir.

Saflaştırılmış saw palmetto içeriğinde % 85-90 yağ asitleri, steroller, karotenler, lipazlar ve şeker bulunmaktadır. Saw palmetto içeriğindeki liposterolik içeriği (LSESr) ve beta sitosterol, androgenetik alopesi üzerinde etkili olan bileşenlerdir.

Bu içeriklerin etki mekanizması:

• 3-alfa hidroksisteroid dehidrogenazı aktive ederek DHT'nin daha zayıf androjenik aktivitesi olan androstanediole dönüştürmektedir.
• 5 alfa redüktazı inhibe etmektedir.
• DHT'nin dokudaki reseptörlerine bağlanmasını % 50 oranında azaltmaktadır.

Günümüzde marketlerde iki tür içerik görmekteyiz. Birisi kurutulmuş saw palmetto çekirdek tozu, diğeri tablet haline getirilmiş içeriktir.

Aç karnına alındığında mide problemleri yapmaktadır. Bu nedenle tok karnına alınmalıdır.

İlaç kullanılmasına karşı olanlar için güzel bir kombinasyon önerisi

Androgenetik saç dökülmesinde aşağıdaki problemlerden bahsedilmekte.

Bu düşünceden hareket ve ilaç kullanımı istenmiyor ise; 

• DHT aktivitesinin baskılanması için Saw pametto alımı
• Ağız yolu ile keratin alımı
• Vitamin amaçlı L metilfolat, biotin ve niasinamid alımı
• Mineral amaçlı çinko ve selenyum alımı
• Antioksidan amaçlı üzüm çekirdeği eksteresi kullanımı önerilebiir.