Rolling akne skarları, dermis veya subkutan doku düzeyinde olabilen hacimsel defekt sonucu oluşur. Bu hacim kaybı iki temel yaklaşımla yerine konulabilir:

1. Dolgu Maddeleri Enjeksiyonu: Hacim kaybı olan bölgeye dolgu maddeleri enjekte edilebilir.

2. Kontrollü Hasar Yaratma: Atrofik dokuda kontrollü hasar (yapay yara) yaratılır ve bu iyileşirken kolajenin yeniden yapılanmasına ve kolajen hacminde artışa yol açarak hacim kaybı yerine konulabilir.

1. Dolgu Uygulamaları

Yumuşak doku dolguları, yıllardan beri yüzey deformitelerinin düzeltilmesi amacıyla kullanılmaktadır. Bir dolgu maddesi seçilirken anatomik lokalizasyon, doldurulacak skarın derinliği, alerjik veya granülomatöz reaksiyon riski ve enfeksiyon riski gibi birçok faktör göz önünde bulundurulur.

• Başarıyı Öngören Parametre: Dolgu uygulamasının başarısını öngörmede en değerli parametre, doldurulan skarın fibrozis derecesi ve mevcut doku yapısıdır. Fibrozis fazla ise dolgularla daha az düzelme elde edilecektir.

• Dolgu Çeşitleri:

  • Biyolojik Dolgu Maddeleri: OOtolog yağ dokusu, kolajen.

  • Sentetik Dolgular: Hiyalüronik asit, poli-L-laktik asit, kalsiyum hidroksilapatit, Polimetilmetakrilat ($\text{PMMA}$) kullanılmaktadır.

2. Fraksiyonel CO2​ Lazer

Tüm akne skarlarında günümüzde fraksiyonel CO2​ lazer altın standart hâline gelmiştir.

Akne izlerinin, özellikle Icepick skarlar gibi derin ve yapısal özelliklere sahip olanların tedavisi son derece zordur. Bu skarlarda, diğer atrofik skarlarda (Boxcar ve Rolling skarlarda) iyi sonuç veren dolgu uygulamaları belirgin bir klinik düzelme sağlayamamaktadır. Ayrıca, bazı Icepick skarların derinliği, lazerlerle yapılan cilt yenileme işlemlerinde ulaşılması gereken güvenli maksimum derinliklerden fazla olduğu için lazerler de tek başına yeterli olamayabilir.

Bu nedenle, Icepick skarlarda; kimyasal peeling ve özellikle trikloroasetik asit ($\text{TCA}$) ile spot kimyasal soyma işlemleri, “punch” eksizyonlar, “punch” greftler ve lazer uygulamalarının kombine kullanımı tercih edilmektedir.

Kimyasal Peeling ve Noktasal Peeling ($\text{TCA}$ spot)

Kimyasal peeling uygulamalarının amacı, deriye uygulanması sonrası skarın olduğu deri dış katmanlarının hasarlanarak uzaklaştırılması ve hasarlanma sonrası derinin yeniden yapılanmasını sağlamaktır.

• Uygulama Alanı: Peeling uygulaması yüzeysel akne izlerinde, özellikle eritemli ya da hiperpigmente akne izlerinde başarılı sonuçlar verir. Icepick, Boxcar ve Rolling skarlarda tek başına etkili değildir; tekrarlayan seanslar ve ev tedavileri gerektirir.

• Kullanılan Ajanlar: $\text{Yu¨zde }70$'lik glikolik asitler ($\text{2}$ hafta ara ile $\text{4}$ - $\text{6}$ seans), Jassner solüsyonu, Pirüvik asit ($\text{yu¨zde }40$- $\text{yu¨zde }70$ formu) ve Salisilik asit ($\text{yu¨zde }30$, $\text{3}$ - $\text{4}$ hafta ara ile $\text{3}$ - $\text{6}$ seans) uygulanabilir.

• $\text{TCA}$ Cross / Spot Uygulaması: Az sayıda Boxcar skar ve özellikle Icepick skarlarda $\text{TCA}$'nın $\text{yu¨zde }50$-$\text{yu¨zde }90$ konsantrasyonlarda sadece skar yapısına uygulanması (TCA Cross veya $\text{TCA}$ spot uygulaması) başarılı sonuçlar verebilmektedir. Bu uygulama $\text{2}$ hafta ara ile $\text{4}$ seans yapılmaktadır.

Punch Eksizyon ve Punch Greftleme

Bu yöntemler, skarın $\text{punch}$ adı verilen özel bir enstrüman kullanılarak cerrahi olarak çıkarılması teknikleridir.

• Boyut Kriteri: Çapı (skar duvarları dahil) $\text{2 mm}$'den küçük olan skarlar için bu yöntemler kullanılır. $\text{2 mm}$'den büyük skarlarda ise eliptik şekilde $\text{punch}$'lar ya da cerrahi olarak skar eksize edilmeli ve dikişler ile deri katmanlar hâlinde kapatılmalıdır.

• Punch Eksizyon: Lokal anestezi sonrası uygun çaplı $\text{punch}$ ile skar deri altı dokusuna kadar kesilir. $\text{1 mm}$'den küçük çaplı $\text{punch}$ kullanımında dikiş atılmadan iyileşmeye bırakılır. $\text{1}$ - $\text{2 mm}$ çaplı $\text{punch}$ kullanımında ise $\text{1}$ - $\text{2}$ hafta sonra dikişler alınır.

• Punch Greftleme: Lokal anestezi sonrası $\text{punch}$ ile skar çıkarılır. Kulak arkası derisinden, aynı çaplı $\text{punch}$ ile normal deri alınır. Bu normal deri, skarın alındığı alana çevre deri ile aynı seviyede yerleştirilir ve striplerle tutturulur. Greftler iyileştikten $\text{6}$ hafta sonra eğer düzensizlik varsa cilt yenileme lazerleri ya da dermabrazyon yapılır.

Dermabrazyon / Mikrodermabrazyon

Mekanik olarak normal deri seviyesinin skar derinliğine kadar indirilmesini, derinin yenilenmesini ve yaratılan inflamasyon ile derinin tekrar yapılanmasını amaçlayan bir tekniktir.

• Uygulama Sınırı: $\text{Abrazyona}$ devam edildiğinde beyaz kollajen demetleri belirgin hâle geldiğinde (orta retiküler dermis) mutlak son nokta olarak kabul edilir, çünkü daha ileri gidilmesi ek skar oluşumuna yol açabilir. Günümüzde fazla tercih edilmemektedir.

Lazer Tedavileri

Akne izlerinde rengin ve deri yapısının düzeltilmesi için lazerler kullanılmaktadır:

• Kırmızı-Pembe Skarlar (Eritem): $\text{PDL}$ (pulsed dye laser), $\text{KTP}$ (potassium-titanyl-phosphate laser), $\text{IPL}$ (intense pulsed light) ve $\text{Nd:YAG}$ (neodymium:yttrium-aluminum-garnet) lazer/ışık sistemleri kullanılır. Bu uygulamalar $\text{1 ay}$ ara ile $\text{2}$ - $\text{4}$ seans yapılır.

• Koyu Renkli Skarlar (Hiperpigmentasyon): $\text{IPL}$, $\text{Q \text{ swiched \text{ lazerler}}, \text{Nd:YAG}$ lazer/ışık sistemleri kullanılır. Ayrıca cilt yenileyici ablatif lazerler, özellikle fraksiyonel CO2​ lazer, tek başlarına ya da diğerleri ile kombine kullanılır.

• Beyaz/Açık Renkli Skarlar (Hipopigmentasyon): Excimer lazer ve $\text{308 nm Excilite}$ uygulanmaktadır.

Mikroiğneleme Uygulaması

• Sıklık ve Süre: Ayada bir kez uygulanmakta olup, skarların özelliğine göre $\text{4}$ - $\text{6}$ seans yapılmaktadır.

• Teknik: $\text{1.5 mm}$ uzunluğunda mikro-iğneler kullanılır. Ağrı nedeniyle uygulamadan $\text{30}$ - $\text{60}$ dakika önce lokal anestezik kremler kullanılır. Uygulama sonrası $\text{1}$ - $\text{2}$ gün eritem ve hafif kabuklanma olabilir.

• Etkinlik: Icepick ve Rolling skarlarda etkinliği orta ve düşük iken, Boxcar skarlarda klinik olarak daha iyidir.

Kombine ve Diğer Tedaviler

Yukarıdaki uygulamaların birlikte kullanılmasıyla kombine tedaviler yapılabilir. Bunun dışında "Fraksiyonel Mikroiğneli Radyofrekans" da akne skarlarının tedavisinde kullanılan bir uygulamadır.

Boxcar sivilce ($\text{akne}$) skarlarında, Icepick skarlarda uygulanan yöntemlere ek olarak “punch” elevasyon ve modifiye fenol kimyasal soyucular da kullanılmaktadır.

Punch Elevasyon Yöntemi

Bu yöntem, atrofi gösteren akne skar dokusunu, çevreleyen normal deri yüzey seviyesine çıkaracak şekilde yukarı doğru kaldırma tekniğidir.

• Seçim Kriteri: Yöntem için yükseltilecek bir alan seçilirken, skarın düz, normal bir zemininin ve keskin dik kenarlarının olmasına dikkat edilir.

• Uygulama: Skarın iç çapına eşit boyutlu bir $\text{punch}$ yardımıyla deri altı yağ dokusuna kadar kesilir. Daha sonra bu doku hafif yukarıya doğru kaldırılır, dikilir ve striplerle sabitlenir. Hasta, hem dikişlerin alınması hem de kontrol amacıyla bir hafta sonraya tekrar çağrılır.

Fenol Deri Soyma Yöntemi (Modifiye Fenol Peeling)

Fenol deri soyma, derinin en alt tabakası olan retiküler dermise kadar hızla etkinliği inen derin soyucu (peeling) uygulamasıdır.

• Kullanım Alanı: Akne izlerinde Fraksiyonel CO2​ lazerle cilt yenileme yöntemi günümüzde altın standart olsa da, modifiye fenol deri soyma solüsyonları kullanımı bazı akne izlerinde önerilmektedir.

• $\text{Dermabrazyon}$ ile derin ya da orta peelingler birlikte kullanılabilmektedir.

Subsizyon Yöntemi

$\text{Boxcar}$ ve $\text{Rolling}$ akne izlerinde tek başına ya da diğer yöntemler öncesinde kullanılmaktadır.

• Amaç: Bu uygulamada amaç, atrofik izde deriyi aşağı çeken fibröz bağların mekanik olarak kesilmesidir.

• Uygulama: Bu işlem, basit enjeksiyon iğneleriyle ya da özel iğnelerle yapılmaktadır.

Akne izlerinin tedavisinde ilk adım, hastalığın erken dönem tedavisi ve aknenin alevlenme dönemlerinin tamamen geçmesidir. Bundan sonra, iz değerlendirmesinin yapılarak skar sınıflamasına ve skoruna göre tek ya da kombine tedaviler uygulanmalıdır.

Akne Skar Tiplerine Göre Tedavi Seçenekleri (Özet)

Tedavi seçeneği belirlenirken skarın yapısı (atrofik, hipertrofik) ve derinliği göz önünde bulundurulur.

1. Atrofik (Çökük) Skarlar ve Tedavileri

Atrofik skarlar, yapılarına göre farklı şekillerde tedavi edilir:

• Yüzeysel İzler: Bu izlerde kimyasal peelingler, Dermaroller, mikroiğneli radyofrekans, non-ablatif lazerler, ablatif lazerler ($\text{Erbium}$ ve CO2​ Lazerler) ve Fraksiyonel CO2​ lazer gibi cilt yenileme yöntemleri etkilidir.

• Icepick Skarlar ($\text{1}$ - $\text{2 mm}$'den dar): Çok derin yerleştikleri için ilk olarak punch eksizyon, punch yükseltme akne cerrahisi tekniği veya $\text{TCA}$ (Trikloroasetik Asit) spot uygulaması uygulanır. Ardından Fraksiyonel CO2​ lazer gibi cilt yenileme yöntemleri kullanılır.

• Boxcar Skarlar (Keskin Sınırlı Çöküntü): Yüzeyel formları ($\text{0.1}$ - $\text{0.5 mm}$ derinlik) dolgu, PRGF, otolog yağ enjeksiyonu ve Fraksiyonel CO2​ lazer gibi cilt yenileme yöntemleri ile tedavi edilebilirken, derin formları ($\text{0.5 mm}$'den derin) için başlangıçta subsizyon ve punch yükseltme teknikleri, dolgular ve otolog yağ enjeksiyonları ve sonrasında Fraksiyonel CO2​ lazer gibi cilt yenileme yöntemleri kullanılır.

• Rolling Skarlar (Dalgalı Görünüm): Deriyi aşağı çeken fibröz bantlar nedeniyle oluşur. İlk olarak bu bantları serbest bırakmak için subsizyon ve çöküntüyü doldurmak için kalıcı dolgu uygulamaları tercih edilir. Ardından Fraksiyonel CO2​ lazer gibi cilt yenileme yöntemleri yapılır.

2. Hipertrofik ve Keloidal (Kabarmış) Skarlar ve Tedavileri

Bu skarların tedavisinde amaç, aşırı kollajen üretimini baskılamaktır:

• Hipertrofik Skarlar: Doku büyümesi iz sınırları içinde kalır. Tedavide İntralezyonel ($\text{IL}$) kortizon ve Fraksiyonel CO2​ lazer + $\text{Nd:YAG}$ lazer kombinasyonları kullanılır.

• Keloidal Skarlar: Doku, yara sınırlarını aşar. Tedavide $\text{IL}$ kortizon, bleomisin, $\text{5-FU}$ (5-Fluorourasil) ve Fraksiyonel CO2​ lazer + $\text{Nd:YAG}$ lazer kombinasyonları kullanılır.

Önemli Not: Tedavi, daima hastanın skar skoruna ve izlerden estetik olarak ne kadar olumsuz etkilendiğine bağlı olarak bireyselleştirilmelidir.