Sedef hastalığının sadece deride şikâyetler yaptığı düşünülse de, sedef hastalığında nadir olmayan sıklıkta eklem problemleri görmekteyiz. Psöriyatik Artrit (PsA), sedef romatizması veya sedef eklem tutulumu olarak da tanımlanan bu tablo, eklem problemleri ile oldukça ağır ve ciddi seyredebilmektedir.

Diğer romatizmal hastalıklarda (Romatoid artrit, ankilozan spondilit vb.) olduğu gibi eklemlerde, tendon ve ligament gibi çevre dokularda ağrı, gerginlik hissi, eklem hareketlerinde kısıtlanmalar ve deformitelerle birlikte kronik seyirli bir klinik tablodur.

PsA, romatolojide tanımlanan "Spondiloartrit kompleks" hastalıkları olan; ankilozan spondilit, reaktif artrit, inflamatuar bağırsak hastalıkları ile birlikte olan artrit ve tanımlanamayan spondiloartritler arasında yer almaktadır.

Sedef hastalığında eklem tutulumu, hastada deride sedef şikâyetleri olmadan da görülebilmesi nedeniyle son derece önemlidir.

PsA'nın Kliniği

PsA çocukluk yaş döneminde başlayabilmekle birlikte, şikâyetler sıklıkla 35-45 yaş döneminde görülmektedir.

PsA için eklem tutulum özelliğine göre iki klinik form tanımlanmıştır:

1. Oligoartiküler Psöriyatik Artrit: Bu klinik formda 4'ten daha az eklem tutulumu söz konusudur. En sık 1-2 yaşlarında görülür ve kız çocuklarında daha yaygındır. Bu grupta ANA testi pozitif, gözde kronik üveit ve sık daktilit görülür.

2. Poliartiküler Psöriyatik Artrit: Bu klinik formda eklem tutulum sayısından bağımsız olarak daha ileri yaşlarda, 6-12 yaş döneminde başlar. Bu klinikte HLA-B27 testi negatiftir. Kadın ve erkeklerde eşit görülür. Daktilit, tendon tutulumu, tırnak tutulumu ve sırt ağrısı bu klinik formda daha sık görülmektedir.

PsA, sedef hastalarının yaklaşık %30'unda görülmektedir.

Sedef hastalığının deri tutulum şiddeti ile eklem tutulumunun klinik şiddeti arasında korelasyon bulunamamıştır.

Asya ırkları ve zencilerde PsA daha nadir görülmektedir.

PsA'da ilk klinik şikâyetlerin, "entezis" olarak tanımlanan eklem çevresindeki ligament ve tendon gibi destek dokularda başladığı görülmektedir. Vücuttaki tüm tendon ve ligamentleri etkilemekle birlikte sıklıkla ayak tabanındaki plantar fasya, Aşil tendonları, pelvis, omurga ve kalça kemiklerine tutunan ligamentler daha fazla etkilenmektedir.

PsA klinik belirtileri başlangıçta hafif olabilir, ancak yaş ilerledikçe hastaların %40-%60'ında eklemlerdeki dejenerasyonlara bağlı eklem kısıtlılıkları başlamaktadır. Bu durum, hastaların günlük temel ihtiyaçlarını ve sosyal ilişkilerini kısıtlamaktadır.

PsA sıklıkla psöriasis vulgaris klinik tipinde görülmektedir.

• %1-2 oranında deride sedef olmadan sadece tırnaklarda sedef belirtileri bulunabilir.

• Kadın-erkek oranı aynıdır.

• %10-37 oranında deri sedef belirtileri ile eklem belirtileri aynı zamanda başlamaktadır.

• %6-18'inde deride sedef olmadan eklem tutulumu mevcuttur.

Stres, çevresel faktörler, enfeksiyonlar, ilaçlar ve eklem travmaları PsA'yı artırabilmektedir. Gebelik ve sistemik kortizon kullanımı PsA'yı başlatabilir ya da artırabilir.

PsA'da el ve ayaklar gibi uç eklemlerde inflamasyon, entezit, tenosinovit, daktilit görülür. Bunlar tek başına ya da birkaçı birlikte ortaya çıkabilmektedir.

Ancak en sık görülen belirtiler spondilit (%18-%46), inflamatuvar boyun ağrısı (%23-%39), gövdede inflamatuvar ağrı (%13-%21) ve sırt ağrısı (%25-%50)'dır.

Sakroiliit PsA'lı hastalarda en sık semptomlar arasındadır. Genellikle tek taraflıdır, zamanla iki taraflı olabilmektedir. Erkeklerde sakroiliit daha fazladır.

PsA, Romatoid Artriti (RA) taklit ederek diz gibi büyük eklemleri tutabilmektedir.

Daktilit %32-%48 oranında görülür. Sıklıkla ayak başparmağında başlar, sonra diğer parmakları etkiler.

%25-%40 oranında entezit görülmektedir. Aşil tendonu, plantar fasya ve greater trochanter (büyük trokanter) en sık etkilenen tendonlardır.

%4-%18 oranındaki PsA'lı hastalarda gözde ön üveit olur. Konjonktivit de sık göz belirtileri arasında yer almaktadır.

PsA Laboratuvar Testleri

• Romatoid faktör (RF) negatiftir.

• PsA'lı hastaların %25'inde HLA-B27 pozitif bulunur.

• PsA'lı hastaların %40'ında aktif eklem tutulum döneminde kan tahlillerinde CRP ve sedimentasyon yüksek çıkmaktadır.

• Psöriasis ve PsA'da class I MHC allelleri pozitiftir. HLA-C*06 psöriasiste en belirgin majör birliktelik iken, PsA ile değil; PsA'da en fazla HLA-B*08, B*27, B*38 ve B*39 birlikteliği gözlenmiştir.

PsA'da Risk Faktörleri

• Obezite

• Klinik olarak şiddetli seyreden psöriasis varlığı

• Psöriasisin saçlı deri ve genital alanda yerleşmiş olması ve Inverse psöriasis kliniği

• Psöriasis tırnak tutulumu varlığı

• Eklem ve tendon travmaları

PsA'nın Gelişimi

Psöriasis ve PsA'nın klinik gelişiminde rol alan kritik hücre, immün sistemde yer alan lenfositlerden T lenfositlerdir. Özellikle CD8+ T lenfositi. PsA'da aktif tutulan eklemlerde bu hücreler dışında CD4+ tip 17 helper T (Th17) hücresi ve tip 3 lenfositler (bu hücreler interleukin-17A ve interleukin-22 yapmaktadır) bulunmuştur.

Son yıllarda yapılan çalışmalarda psöriasis ve PsA'da interleukin-23, interleukin-17 ve TNF'nin rol oynadığı gösterilmiştir. Psöriasiste interferon-alfa *dermal dendritik hücreler (*plazmasitoid dendritik hücre) tarafından salınmaktadır. Bu durum, deride Tip 1 helper T lenfositlerini (Th1) ve Th17 hücrelerini aktive etmektedir. Bunlar en yakın lenf bezine gitmekte, sonra tekrar dermise dönerek immün sistemin rol oynadığı deride ve eklemde inflamasyonu başlatmaktadır.

Bu bilgiler önemlidir çünkü psöriasis ve PsA'nın tedavisi, bu immün sistemden kaynaklanan inflamasyonun baskılanması üzerine kuruludur.

PsA'nın Klinik Tanısı

PsA tanısında CASPAR olarak kısaltılan kriterler ve skorlama kullanılmaktadır. Bu sistemin tanısal doğruluğu %100'e yakındır.

CASPAR'da 5 kriter üzerinden skorlama yapılmaktadır:

1. CASPAR Kriteri: Hastada psöriasis cilt belirtilerinin sorgulanması

   • Deride ya da saçlı deride sedefin varlığı: Skor 2

   • Daha önce sedef hastalığı tanısı öyküsü: Skor 1

   • Ailede sedef hastalığı öyküsü: Skor 1

2. CASPAR Kriteri: Psöriasis tırnak tutulumu belirtileri (distrofi, pitting, onikolizis gibi): Skor 1

3. CASPAR Kriteri: RF kan testinin negatif olması: Skor 1

4. CASPAR Kriteri: Daktilitis (Dactylitis) - parmaklarda şişme

   • Şu anda aktif daktilit varlığı: Skor 1

   • Geçmişte daktilit öyküsü: Skor 1

5. CASPAR Kriteri: Radyolojik değerlendirmede eklem ve yakın anatomik dokularda yeni kemik oluşumu: Skor 1

PsA tanısı için bu 5 kategorideki skorlamanın 3'ün üzerinde olması gerekmektedir.

Tanı amaçlı radyografi, US, MR, CT ve kemik sintigrafileri yapılmaktadır. Radyolojik görüntülemede en sık olarak kemik deformiteleri ve yeni kemik oluşumu gözlenmektedir.

Tedavi

Psöriasiste olduğu gibi PsA'da maalesef radikal bir tedavi yoktur.

Tedavi, hastalığın ve semptomların kontrol altına alınması için uygulanmaktadır.

Kortikosteroidler

Hafif ve orta klinik şiddetli PsA olgularında NSAID (Nonsteroid Antiinflamatuvar İlaç) yeterli olabilmektedir. Ancak etkilenmiş ekleme eklem içi (IL) kortizon enjeksiyonları ile NSAID'ler kombine kullanıldığında etkinlikleri daha iyidir. Sistemik kortizon tedavisi PsA'da günümüzde tercih edilmemektedir.

Nonsteroid Antiinflamatuvar İlaçlar (NSAID)

El ve ayak eklemleri ile sırt ağrılarında ilk tercih bunlar olmalıdır. Ancak bunlar kısa dönem semptomatik tedavilerdir.

Hastalıkları Modifiye Eden Antiromatizmal İlaçlar (DMARDs)

Metotreksat (ağızdan ya da IV yol ile), altın, siklosporin, leflunomid, azatioprin ve 6-merkaptopürin, antimalaryal ilaçlar, D-penisilamin, kolşisin, retinoidler, fotokemoterapi, somatostatin ve sülfasalazin gibi ilaçlar kullanılabilir.

Biyolojik İlaçlar

Anti-TNF: Sıklıkla anti-tümör nekrozis faktör - anti-TNF'ler kullanılmaktadır: İnfliksimab, etanersept, adalimumab ve golimumab gibi.

• Adalimumab:

  • PsA'da: 40 mg deri altına 2 haftada bir.

  • Psöriasiste: 80 mg deri altına tek doz, sonraki her 2 haftada bir aynı doz.

• Etanersept:

  • PsA'da: 25 mg deri altına haftada 2 kez.

  • Psöriasiste: 50 mg deri altına haftada 2 kez 3 ay, sonra deri altına haftada bir kez 50 mg.

• Golimumab:

  • PsA: 50 mg her ay deri altına.

• İnfliksimab:

  • PsA ve psöriasiste: 5 mg/kg; 0., 2. ve 6. aylarda, sonra 8 haftada 1 kez.

Anti-IL-17: Brodalumab, İksekizumab, Sekukinumab; ancak bunların klinik çalışmaları devam etmektedir.

Anti-IL-12/IL-23:

• Briakinumab: Klinik çalışmaları devam etmektedir.

• Ustekinumab: Psöriasis: 45 mg (kilo 100 kg altında ise) ya da 90 mg (kilo 100 kg'ın üzerinde ise) deri altına 0. ve 4. haftalarda, sonra aynı dozlarda her 12 haftada bir.

Anti-T Hücresi:

• Alefasept: Psöriasis: 15 mg IM 12 hafta, haftada 1 kez.

GRAPPA Tedavi Algoritması

PsA'nın tedavisinde bir birlik sağlamak amacıyla uluslararası dermatolog ve romatologlardan oluşan bir grup oluşturulmuştur: The Group of Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA).

Günümüzde GRAPPA'nın belirlediği tedavi algoritması uygulanmaktadır.

GRAPPA'da ilk olarak PsA'da eklem ve deri tutulumu şiddeti hafif, orta ve ağır olmak üzere sınıflandırılmaktadır. Buna göre:

Artrit

Orta ve ağır artritte 3 ay DMARD verilmektedir. Metotreksat haftalık 25 mg, sülfasalazin 2 gr/gün ve 20 mg leflunomid verilmektedir. 3 ay sonra cevap yok ise TNF-alfa inhibitörleri başlanmaktadır.

Deri Tutulumu

• Hafif deri tutulumu; BSA ve PASI psoriais skoru 5 den az ve deri belirtileri asemptomatik.
• Orta deri tutulumu; BSA ve PASI psoriais skoru 10 den az ve topikal psoriais tedavilerine cevap yok.
• Ağır deri tutulumu; BSA ve PASI psoriais skoru 10 dan fazla.

Spinal Tutulum (Omurga)

Hafif-orta spinal tutulumlarda NSAID, fizyoterapi, hasta eğitimi, analjezikler kullanılır ve sakroiliak ekleme enjeksiyon yapılabilir. Bunlardan cevap yoksa veya ağır spinal tutulumlarda infliksimab, etanersept ve adalimumab verilmektedir.

Entezit

• Hafif Enthesitis; 1-2 tendon ve ligament alanında tutulum ancak fonksiyon kaybı yok.
• Orta Enthesitis; 1-2 tendon veye fazla tendon tutulumu ve fonksiyon kaybı var.
• Ağır Enthesitis; 2 tendon ve ligament alanında fazla tutulum, fonksiyon kaybı var ve tedavilere cevap yok.

Hafif ve orta entezitte NSAID, fizyoterapi, hasta eğitimi, kortikosteroidler verilmektedir. Tedavi yetersiz olduğunda ve ağır olgularda TNF inhibitörleri başlanmaktadır.

Daktilit

Fonksiyon kaybı ve eklem sertliği yok ise daktiliste NSAID ve eklem içerisine kortizon enjeksiyonu yapılır. Cevapsız ise ve eklem sertliği var ise TNF inhibitörleri kullanılmaktadır.