Terleme vücut ısı düzenlemesinin fizyolojik parçası. Aşırı terlemenin (hiperhidroz) toplumda görülme oranları % 17.9 (her 5 kişiden birisi), ve bu şikayetler ile sağlık kuruluşlarına başvuranların% 10.2. Hiperhidrozun el, ayak, koltuk altı, genital alan ve başa yerleşen lokal formu olabildiği gibi tüm vücutta görülen genel formu da görülebilmektedir. Hiperhidrozların sistemik bir nedene bağlı olmadan ortaya çıkan primer formu ve başka bir nedene bağlı olarak gelişebilen ikincil, sekonder formu bulunmaktadır. Primer formun otosomal dominant ve genetik geçişli olduğunu biliyoruz (incomplete penetrance özelliği ile). Bu nedenle fokal hiperhidroziste %65-31.5 oranlarında ailesel yatkınlık gözlenmekte. Koltuk altı aşırı terlemeleri, bölgesel hiperhidroz grubunun el ve ayak aşırı terlemelerinden sonra ikinci sıklıkla görülen klinik formudur. Koltuk altı aşırı terlemesi hiperhidrozisli hastaların yaklaşık olarak % 30-50'sini oluşturmaktadır.Terlemenin fizyolojik vücut ısı regülasyonundan bağımsız olarak koltuk altında aşırı terleme ortaya çıkmakta. Koltuk altında hafif ıslaklık hissinden yoğun ter damlamasına kadar değişen klinik şiddetlerde ortaya çıkabilmektedir. Bu aşırı terleme, giysilerin ıslanması ve renk değişimi, kötü ter kokusu ile birleştiğinde sosyal çekingenliğe, yaşam kalitesinde düşmeye, hatta depresyona neden olabilmektedir. Koltuk altı aşırı terlemesi—kötü koku—sosyal ilişkilerimizi olumsuz etkileyebilen ve bir sosyal fobiye dönüşebilen bir durumdur. Bu kişilerde bazen psikolojik sorunlara hatta sorun çözümsüz kaldığında psikolojik sorunlar daha da derinleşebilmektedir. Aşırı terleme atakları çoğunlukla hasta tarafından kontrol edilemez ve egzersiz, stres ve sıcak ortamlarda daha da belirgin olmaktadır. Bu nedenle hastalar hiçbir ortama girmek istemezler ve konsantrasyonlarını toplamada zorluk yaşarlar. Koltuk altı terlemesi elbiselerde bıraktığı lekeler ile elbise seçimlerini de etkilemektedir.

Koltuk altında ter bezlerini ekrin, apokrin ve apoekrin olmak üzere 3 fromunuda görmekteyiz. Ekrin ter bezleri doğum sonrası fonksiyonlarına başlarken, apokrin ter bezleri ergenlik döneminde hormonal uyarı ile fonksiyonlarına başlamakta. Koltuk altı, el ve ayak ile birlikte toplam 2-4 milyon ter bezi ile en yüksek konsantrasyona sahip anatomik alanlardan birisidir. Koltuk altı hiperhidroziste genellikle sağ koltuk altı sola oranla daha fazla ter üretmektedir. Nadiren bir koltuk altı aşırı terlerken diğeri az ya da hiç terlememektedir.

Koltuk altında aşırı terleme (hiperhidroz) sorumlusunun ekrin ter bezleri olduğu düşünülmektedir. Bunlar otonomik sistemin sempatik sinirleri tarafından kolinerjikler ile uyarılmaktadır. Bu otonomik sistem, beyinde vücut ısı düzenleme merkezinin bulunduğu hipotalamus tarafında kontrol edilmektedir. Sinirler ve ekrin ter bezleri arasında uyarım başlıca asetilkolin, çok az oranda da adrenerjik sinir sonlamalarında noradrenalin tarafından sağlanmaktadır. Koltuk altındaki apokrin ter bezlerinin uyarımı ise duygusal durumumuza göre sempatik postganglionik miyelinize olmayan C fiberleri tarafından noradrenalin ile olmakta.Özetle koltuk altında terleme vücut ısı düzenleme—hipotalamus ve duygu durumu ile beyin korteksinin aktivasyonu ile—olmaktadır. Hiperhidrozda deride ekrin ter bezlerinde kalitatif ve kantitatif bir değişiklik olmadığı saptanmıştır. Hiperhidrozisin sempatik sistemin aşırı çalışmasından kaynaklandığı düşünülmektedir. Bunda hipotalamus, deri ve vücuttaki ısı düzenlemesinden sorumlu reseptörlerin yanlış çalışması rol oynamaktadır.  

Koltuk altında hiperhidroz gelişim nedenlerine ve altta yatan sistemik bir hastalığın varlığına göre birincil-primer hiperhidroz ya da ikincil-sekonder hiperhidroz olarak tanımlanır.

Primer koltuk altı hiperhidroz

Altta hiçbir neden ve sistemik bir bozukluk olmaksızın koltukaltında genel aşırı terleme olarak tanımlanmaktadır. Koltuk altında primer hiperhidirozis tanısı için;

• Koltuk altında bölgesel ve görünür şekilde aşırı terlemenin olması
• Aşırı terlemenin en az 6 aylık klinik öyküsünün varlığı
• Sistemik bir hastalık ya da ilaç gibi bir nedenin olmaması
• Aşağıdakilerden en az ikisinin varlığı
  • Koltuk altında iki taraflı ve simetrik yerleşim göstermesi
  • Günlük yaşam aktivitelerini bozması
  • Haftada en az bir defa aşırı terleme ataklarının görülmesi
  • 25 yaşından önce başlaması
  • Aile hikayesinin olması ve
  • Uykuda sırasında kaybolması gerekmektedir. 

Altta hiçbir neden ve sistemik bir bozukluk olmaksızın koltuk altında genel aşırı terleme olarak tanımlanmaktadır. Kadın ile erkekte ve tüm ırklarda eşit sıklıkta görülmektedir. Genellikle çocukluk ya da puberte döneminde başlayan belirtiler tüm yaşam boyunca devam edebildiği gibi 25-30 yaşlarında kendiliğinden düzelebilmektedir. Koltuk altı aşırı terlemesine sıklıkla baş ve yüz, el içi ve ayak tabanı, koltuk altı aşırı terlemesi de eşlik etmektedir.

Koltuk altında aşırı terleme genellikle kıllanma alanı ile aynı hatta 1-2 cm iç kısmında görülmektedir. 

Sekonder koltuk altı hiperhidroz

Sekonder hiperhidroz sistemik bir hastalık ya da ilaç kullanımı gibi bir neden bağlı olarak ortaya çıkmaktadır. Koltuk altında tek taraflı, belli bir alanda ortaya çıkabileceği gibi tüm koltuk altının genelinde görülebilmektedir. 

• Sekonder ve koltuk altında aşırı terlemenin lokal olduğu hiperhidrozun nedenleri aşağıda listelenmiştir.
  • Koltuk altında nedeni bilinmeyen tek taraflı sınırlı alanda hiperhidroz; Bunlar nedeni tam olarak bilinmeyen vücudun tek tarafında ve 10X10 cm den küçük bir alanda ortaya çıkan hiperhidrozis alanlarıdır. Bunlar primer hiperhidrozislerden farklıdır. Artıran faktörler değişkendir ve uyurken de terleme ortaya çıkabilmektedir.  
  • Koltuk altına yerleşen deri hastalıklarına bağlı hiperhidroz
    • Blue rubber bleb nevüs
    • Sudoriforöz anjiom
    • Glomus tümörü
    • Nevus sudoriforöz
• Sekonder ve yüz yada başta aşırı terlemenin genel lokal olduğu hiperhidrozun nedenleri aşağıda listelenmiştir.
  • Ateşli hastalıklar
  • Endokrin ve Metabolik hastalıklar
    • Hipertiroidizm
    • Diabetes mellitus
    • Hipoglisemi
    • Gigantizm ve akromegali
    • Feokromasitoma
    • Gebelik ve menopoz
    • Obezite
  • İlaçlar, toksinler ve madde bağımlılığı(alkolizim)
  • Kardiyovasküler hastalıklar
  • Solunum yetmezlikleri
  • Hodgkin hastalığı
  • Göğüs boşluğu tümör ve lezyonları
  • Karsinoid tümör
  • Parkinson hastalığı
  • Omur ilik-Medulla spinalis yaralanmaları
  • Otonomik disrefleksi
  • Post-travmatik sringomyeli
  • Periferik sinir problemleri
  • Familyal disotonomi(Riley-Day sendromu)
  • Otonomik disfonksiyonlarla birlikte görülen motor nöropatileri
  • Beyin lezyonları
  • Hipotermi-vücut sıcaklığı düşmesinin eşlik ettiği ataklarla gelen hiperhidroz(Hines ve Bannick sendromu)
  • Hipoterminin eşlik etmediği ataklarla gelen hiperhidroz
  • Olfaktör hiperhidroz
  • Kompansatuvar hiperhidroz

Tedavi

Tedavide ilk öncelik hiperhidroz ve koltuk altı kokusunun şiddet ölçeği belirlenmektedir. 

 

Yüz ve baş bölgesi aşırı terlemede tedavi hastaya ve şikayetlerin derecesine göre belirlenmektedir. Ancak bir algoritma ile tedavi seçimin yapılması daha doğrudur. Hiperhidroz tedavilieri hakkında daha detaylı bilgi için..

Topikal Antiperspirantlar: Koltuk altında normal ve hafif hiperhidrosislerde bunlar etkin olarak kullanılabilir. Topikal antiperspirantların sprey, gel ve hazır mendil fromları bulunmakta. Bunlar sıklıkla ethanol içerisinde % 6.25-40 oranında aluminyum klorid hekzahidrat içermekte. Konsantrasyon arttıkça yan etkiler de artmaktadır (yüksek konsantrasyonlar %26 oranlarda deride iritasyona bağlı olarak kaşıntı, yanma ve batma hissi yapmaktadır). Bu nedenle etkin ve iyi tolere edilebilir konsantrasyonun % 15-20 arasında olması önerilmektedir.

Bu ürünler koltuk altına uygulandığında ter bezlerinin kanalında alüminyum iyonları mukopolisakkaridlerin (ter bezi kanallarını kaplayan hücrelerin bu artıları ter ile salınmakta) çökelmesine neden olmakta; bu da ter kanalının tıkanmasına neden olmakta (6-8 saat kadar süren geçici bir tıkanma). Koltuk altında hiperhidrosis gece olmadığı için antiperspirantlar yatarken kuru koltuk altı derisine uygulanmalı ve sabah ve 6-8 saat arayla tekrarlanmalıdır.

Son yıllarda % 4 lük salisilik asitler bu formüllere eklenerek yada termofobik köpükler içeriisnde hazırlanarak etkinlik arttırılmaya çalışılmıştır. 

Topikal antikolinerjikler: Bu gurupta yer alan "Glycopyrrolate" % 1–2 konsantrasyonlarda sprey yada solüsyonları kullanılmakta. Klinik etkinlik hastalara göre oldukça değişkenlik göstermekte. Sıklıkla gece yatarken uygunması istenirken günde maksimum 2 defa kullanılmalıdır. Ağız kuruluğu, bulanık görme ve istemsiz idrar tutma gibi yan etkiler sık ortaya çıkmakta. Bu grupta yer alan "Glycopyrronium tosylate" % 2.4 konsantrasyonu ile 15 yaş altı çocuklarda kullanım onayı bulunmaktadır. Oxybutynin % 3% jel formu 84 saate kadar süren etki süresi ile kullanılmakta. % 10 luk patch-yama formu (36 mg oxybutynin içermekte) 39 cm² yüzey alanına haftada 2 kez uygulanmakta. Bunlar dışında "Umeclidinium bromid", formaldehid, tannik asit, gluteraldehid içerien ürünler yüksek deri iritasyonlarına rağmen kullanılmakta.

Topikal botulinum toksin uygulaması: Botulinum toksinin deri emilimi düzenmiş preparatlarının topikal uygulanması % 65 oranında terlemeyi azaltmakta.

Yeni topikaller: Etkinliği botulinum toksine benzeyen bitkisel kaynaklı bir flavonoid olan "myricetin" topikal olarak kullanılmaktadır.% 5 sofpironium bromidin jel formu kullanılmakta.

Sistemik Antikolinerjikler: Klinik etkinlikleri iyi olmakla birlikte hastaların 3 de 1 inde yan etkiler nedeni(ağızda kuruluk, vücut sıcaklık artışı, tansiyon düşmesi, uyku hali, bulanık görme gibi)  ile tedaviye devam edilememekte. "Glycopyrrolate" bu grupta en sık kullanılanıdır. Diğerleri "oxybutynin," "bornaprine," and "methantheline bromide" dir, ancak tüm sistemik antikolinerjikler doktor kontrolünde kullanılmalıdır.

Sistemik alfa adrenerjik agonistler: Clonidine bu grupta en sık kullanılanıdır, ancak ciddi tansiyon düşüklüğü yan etkileri nedeni ile doktor kontrolünde kullanılmalıdır. 

Kalsiyum kanal blokörleri ve diğerleri:Bu grup ilaçlar doktor kontrolünde kullanılmalıdır. 

Koltuk altına botulinum toksin enjeksiyonu: Daha detaylı bilgi için...

Koltuk Altına ultrasound-mikrodalga Uygulaması: Daha detaylı bilgi için...

İyontoforez: Daha detaylı bilgi için...

Lazer tedavileri: Daha detaylı bilgi için

Radyofrekans-RF tedavileri: Daha detaylı bilgi için...

Cerrahi tedaviler: Koltuk altında aşırı terleme alanında derinin cerrahi olarak çıkarılması radikal bir çözüm olarak görülse de 20-40 cm²'lik deri alanının cerrahi olarak alınması sonrası ciddi estetik hatta fonksiyonel problemler gelişmektedir. Bu nedenle günümüzde tercih edilmeyen yöntemler arasında yer almakta. 

Koltuk altında ter bezlerinin küretlenmesi; liposuction mantığı ile özel küretler kullanılarak koltuk altı ter bezleri mekanik olarak hasarlandırlarak—küretlenerek—kullanılmakta. İleri düzeyde aşırı terleme ve koku problemlerinde tercih edilmekte.

Sempatektomi: Koltuk altına gelen sinirsel uyarının cerrahi olarak ortadan kaldırılmasıdır. Sıklıkla duygu durumuma bağlı aşırı koltuk altı terlemelerinde tercih edilmekte. 25 yaş altı gençlerde, normal kilolularda, bradikardisi olmayanlarda ve gece aşırı terlemesi olmayanlarda tercih edilmektedir. Sıklıkla endoskopik olarak yapılan bu cerrahi uygulamada torasşik T3 ve T4 ganglionlar hedef alınmakta. Uygulamadan hemen sonra % 66.7–100 oranında etkili iken, zamana bu etkinlik azalmakta ve % 98 oranında vücudun başka bir yerinde (el, ayak ve genital alan gibi) yeni aşırı terlemeler—kompansatuar hiperhidrozis—gelişmekte.