- Gösterim: 2722
Donor alandan alınan yağ dokusunun enjekte edileceği alanın değerlendirlmesi son derece önemlidir. Yağ enjeksiyonu yapılacağı alanın dokusal değerlendirmesine bu alanda yapılacak yağ enjeksiyon miktarını ve transferde volumetrik kapasitesinin ölçülmesi ile başlanmalıdır. Greftleme yapılacak alanın kapasitesi dokunun greftleme sırasında göstereceği dokusal dirence ve greftleme yapılabilecek optimum volüm kapasitesine bağlıdır. Bunun için basit olarak kullanılabilecek teknik bu alanda "Pinch tekniğini" kullanmaktır. Pinch tekniği greftleme yapılacak doku alanının parmaklar arasında sıkılarak doku kalınlığı ve elastikiyet ve laksatisitesinin(greftlemeye karşı dokunun fiziksel direncini gösteren özellikler) değerlendirilmesidir. Ayrıca pinch tekniği transfer yapılacak dokuda deri kalınlığınıda göstermekte. Parmaklar arasına alınarak sıkıldığında bu dokunun kalınlığını göstermekte(deri ile doku katlandığın için ölçülen kalınlığın yarısı ). Greftler transfer ile yeni dokuya konulduğunda dokunun fibrovasküler iskelesi arasında yer alacak. Bu iskele dokunun ne kadar yağ dokusu alacağını sınırlamakta. Ancak bu volüm genişlemisi belirli bir hacminin üstüne çıkıldığında hücreler arası- interstisyel sıvı basıncındaki artışa bağlı dokunun uyumu hızla azalır. Bunda interstisyel sıvı artışının damarsal dolaşım üzerine olumsuz etkisine bağlıdır. Bu olumsuz etki yağ greftlerinin sağkalımını etkilemekte.
Deri altı yağ dokuda intertisyel sıvının bulunduğu, ödemin gerçekleştiği, intertisyel sıvının düzenlendiği ve hücreler için en fizyolojik ortamdır. Deri altında volüm enjeksiyon ile % 40 oranında arttırıldığında interstisyel sıvıda yaklaşık olarak 10 mmHg bir basınç artışına neden olmakta. Bu basınç artışı interstitial sıvı basıncında kabul edilebilir fizyolojik aralıktır. Bununla birlikte deri altına volüm enjeksiyonu ile % 60 oranında artış olduğunda intertsyel sıvıda 30 mmHg basınç artmakta bu kompartman sendromuna ve dokuda dolaşımın etkilemekte, nekroz riskini ortaya çıkarmakta. Alıcı bölgeye transfer edilen toplam yağ miktarı, o bölgenin doku fizyolojik kapasitesine-durumuna bağlıdır. Doku sıkı ve kompaktsa daha az yağ dokusu transfer edilebilir, dokular gevşek ise daha fazla yağ doku grefti yapılabilir. Transfer dokusunun damarsal perfromasnıda önemlidir. Damarsal beslenmenin çok yüksek olduğu yüzde deri altı uygulama tercih edilirken kalça gibi damarsal beslenmenin snırılı olduğu alanlarda deri altından daha çok kas içi uygulamlar tercih edilmelidir.
Otolog yağ enjeksiyonlarında ne kadar yağ dokusunun alınacağının belirlenmesi gereklmektedir. Bunun için matematiksel ölçümler yapılmaksızın hedef dokuda ne kadar volüm artışı isteniyor ise o kadar yağ kullanılır mantığı doğru bir mantık değildir. Asıl temel ilke doku volüm artışının kapasitesine göre yağ dokusu alımı olmalıdır. 1 avuç yüzey alanı tekniğinde erişkin bir insanda el bileğinden parmak uçlarına kadar olan mesafe 20 cm, el ayasının genişliği 10 cm yani 1 el yüzey alanı 200 cm2 dir. Yani deri üzerine elimizi koyduğumuzda elimizin altında kalan alan 200 cm2 yi tanımlamakta.
Örneğin kalçada otolog yağ transferi ile volümetrik artış düşünülmekte. Sağ yada sol kalça bölgesinin bir tanesi hemen hemen 2 el ölçüsündedir(2 x 200 cm2 = 400 cm2). Kalçada otolog yağ trasferi ile 2 cm lik bir volüm artışı hedeflenmekte ise, bu alanın hacmi 400 x 2 den 800 ml olmakta. İdeal sağkalım için hedeflenen volümünün % 40 nın kullanılacağı düşünüldüğünde; 800 ün % 40 ı 320 ml yapmakta. Yani bu alanın otolog yağ transferi uygulanabilecek kapasitesi volüm olarak sağ + sol kalçada= 320 x 2 den 640 ml yapmakta. Daha fazla volüm uygulanması daha az sağkalım-nekroz ile sonuçlanmakta yani hedeflenen volüm artışına ulaşamamak anlamına gelmektedir.
A-cup göğüse sahip bir bayan düşünelim. Bu hastada bir el ölçüsünden her bir göğüs alanı 250 cm2. A cup göğüste deri ve deri altı doku kalınlğı 2 cm dir. Bu göğüsün volümü 500 ml çıkmakta. Eğer bu kadın genç ve doğum-gebelik geçirmedi ise yağ tarnsferi volümü % 20 olmalı yani her bir göğüs için 100 ml olmalı. Daha fazla yağ dokusu ie volüm verilmesi arzu edilse bile uygulancak bu fazla volümde yağ dokusu sağkalımı düşecektir.
Uygulama alanı steril edildikten sonra uygulama alanında volüm verilecek alanların yoğunluğuna göre, kanül giriş ve yönleri işaretlenmektedir.
Otolog yağ dokusu greftleri dokuya 14 gauge tek hollü(1x2 mm hole çapı) kanüller ile mikrodamlalar şeklinde uygulanmalıdır. Bu kanüller düz yada uygulama yapılacak alandaki anatomik dokunun eğimine göre(yüz, kalça ve göğüste olduğu gibi) eğimli olabilir. Uygulama sırasında bu eğimin dokuda yukarı gelecek şekilde olması otolog yağ dokusunun istenilen hole enjeksiyonunu sağlamakta. Yağ dokusunun tarnsferi için bu kanüllerin ucu künt hatta spatula şeklinde olmalıdır. Bunların uzunluğu uygulama alanına göre 15-25 cm arasında değişmekte.
Donör alandan 10 cc enjektör ile alınarak hazırlanan yağ dokusu, enjekte edilecek 1-3 ml enjektörlere özel konnektörler ile aktarılmaktadır. Enjeksiyonda 1 mL şırınga ve 18-23 gauge keskin uçlu iğne ya da 1.6 mm çapında ve 10-13 cm uzunluğunda ucu künt kanüller kullanılmaktadır. Kanülün dokuda ileri hareketi sırasında enjeksiyon yapılmaz. Kanül dokuda ileri hareketinden sonra geri çekilirken (her 1 cm'de <0.1 ml dozlarda uygulama yapılmalıdır. Dokuda aynı derinlik ve alanda ikinci kez kanül ile geçme ve uygulama yapılmaz. Keskin iğneler ile yapılacak uygulamada, uygulama alanı iki parmak arasında sıkılarak yağ enjeksiyonunun hedef bölge dışına taşmasına izin verilmez. Uygulama tünel tekniği ile yapılmaktadır.
Transfer kanülü dokuda ileri sokularak geri çekildiğinde arkasında silindir şeklinde bir doku boşluğu bırakmaktadır. Bu sırada yağ enjeksiyonu yapıldığında yağ greftleri bu silindiri doldurmaktadır. Bu nedenle 1.6 mm çapında yağ doku greftleri mikrodamlalar şeklinde olsa da dokuya enjekte edildiğinde silindir halini almaktadır. 1.6 mm mikrogreftler temel alındığında bu silindirin yüzey alanı πr²'den 8 mm² hatta 10 mm² kadar olabilmektedir.
10 mm2 yüzey alanına sahip silindir şeklindeki hole 1 ml (1000 mm3 ) otolog yağ grefti 10 cm (100 mm) uzunluğundaki hole yereleştirilmelidir. Bu nedenle kanül her 1 cm geri çekildiğinde 0.1 ml enjekete edilmelidir. Uygulama alanında boşluk yada fazla greft uygulaması olmaması için kanül hareketsiz iken enjeksiyon yapılmaması son derece önemlidir. 1-3 ml şırınga ile lipoaspirasyon enjektörü yada torbası arasında 3 yollu bir konnektör kullanılarak steril, kapalı bir sistem ile ve daha hızlı uygulama yapılabilmekte(şırınga ve kanül değişimi olmadan, kanül dokudan çıkarılmadan…).Dominant el kanül-asipirasyon sistemini kontrol ederken nondominant el ile kanül-doku manipüle edilmekte. Enjeksiyon için aşağıdaki düzenek kullanılabilir.
14 gauge kanül transfer dokusuna yerleştirildikten sonra musluk ara konnektör ile 1 ml ve 50 ml şırınga arasında açılır. Yağ dokusu süspansiyonu 1 ml şırıngaya alınarak musluk kanül ile 1 ml arasında açılır. Bu kapalı sistem ile sterilizasyonu sağlanırken, kontaminasyonu engellemekte ve uygulayıcıya zaman kazandırmakta. Yağ transferi sırasında uygulama alanındaki deri turgoru değerlendirilmelidir. Bunun için uygulama alanına enjeksiyona başlandıktan sonra yüzeyde deri turgor testi yapılır. Bunun için deri parmaklar arasında tutularak hafif gerilir. Bırakıldığında birkaç saniye sonra normale dönmesi beklenir. Bu hemen oluyorsa enjeksiyon yeterli demektir. Enjeksiyon sırasında doku basıncını ölçen özel enstrümanlar kullanılabilir. Doku basıncının maksimum 9 mm Hg olması istenmekte. Dokuda kapiller beslenme için intertisyel basınç 15-mmHg altında olmalı, fizyolojk basınç olan 6 mm Hg nın üzerinde olabilir.
Uygulama yapılacak alan steril edildikten sonra lokal anestezi yapılmaktadır. Uygulama alanı için kanüllerin gireceği holler açılmaktadır. Yağ enjeksiyonunda kanülün girişi için sıklıkla yüz bölgesinde şakak saç sınırı, ağız köşesi ve çene altı tercih edilmektedir. Bu noktalardan yüzün hedeflenen yerlerine yağ transferi yapılmaktadır.
Yağ ejeksiyonu yukarda belirtilen giriş alanlarında fan tekniği ile yapılmaktadır. Uygulama sandviç şeklinde kat kat ve azar miktarlarda yapılmaktadır. Enjeksiyon deri altı yağ dokusuna, SMAS'ın altına, kasların altına uygulanmaktadır. Uygulanan miktar aşırı doku düzeltmeden uzak olmalıdır. Örneğin, yüz uygulamalarında seansta toplam 14-16 ml tercih edilmektedir. Yeterli yağ dokusu transferi daha iyi doku kanüller ile yapılmaktadır. Kullanılması ile kalıcı yağ dokusu anlamına gelmelidir. Uygulama sonrasında alana hafif masaj yapılarak yağ dokusunun homojen dağılımı sağlanır. Sadece enjeksiyon noktaları üzeri 24 saat steril enjeksiyon bantları ile kapatılır. Kontrollerde tekrar uygulamanın yapılması en iyi tercih olmalıdır. Bunun için 2-4 ay sonra uygulamalar tekrarlanmaktadır.