Alopesi Areata (Saç Kıran Hastalığı) Tedavisinde Konsensüs Yaklaşımları

Alopesi areata (saç kıran hastalığı) tedavisinde fikir birliğine varılabilmesi için her ülke, kendi dermatologlarının katılımlarıyla paneller düzenler. Periyodik olarak tekrarlanan bu panellerde hastalık ve tedavi yaklaşımları tartışılarak (Değiştirilmiş Delphi fikir birliği yöntemini kullanarak) bir öneri metni yayınlanır. Bu metin; tedavinin amacı, hasta için ulaşılabilir, klinik olarak kanıtlanmış ve ekonomik tedavilerin belirlenmesi, hasta yaş gruplarına göre etkin ve güvenilir tedavilerin seçilmesi, topikal ve sistemik tedaviler, lazer, fototerapi ve biyolojik tedavi gibi önemli konuları içermektedir. Sonuç metni, güncel ve çıkar çatışmalarından uzak kalacak şekilde önerilerde bulunmaktadır. Böylece hastalığa ve tedavilerine yaklaşım konusunda bir uzman konsensüsü oluşturulmaktadır.

Ülkelerin yıllık konsensüslerine bakıldığında, sadece o ülke deneyimlerini içerdiği ve tüm klinik çalışmaları kapsamadığı düşünülebilir; ancak birbirinden farklı olmadıklarını görmekteyiz. Örneğin, erişkin saç kıran hastalığında topikal kortikosteroidlerin, kortikosteroid intralezyonel enjeksiyonunun ve kontakt immünoterapinin yüksek bir etkinliğe sahip olduğu belirtilirken, pediatrik saç kıran hastalığında topikal kortikosteroidler ve kontakt immünoterapi önerilmektedir. Saç kıran hastaları için ideal tedavi hedeflerinin saç dökülme alanlarının kapanması ve hastaların yüksek dermatolojik yaşam kalitesine ulaşması gerektiği konusunda güçlü bir hemfikirlik fark edilmektedir. Ayrıca, hafif saç kıran hastalığının tedavisinde öncelik topikal ajanların kullanılması gerekirken, ileri düzeyde saç kıranlarda konvansiyonel sistemik ajanların kullanımı öncelikli olmalı, bunu fototerapilerin ve en son biyolojik tedavilerin izlemesi gerektiği konusunda güçlü bir fikir birliği bulunmaktadır.

Tedavi Yönetimi ve Seçenekleri

Saç kıran hastalığı, öngörülemeyen kronik klinik seyri ve hastalarda ciddi psikolojik etkileri olan kronik bir hastalıktır. Hastalığın her yaşta ortaya çıkabilmesi ve tedavi cevaplarının geç gözlenmesi, hastaların yaşam kalitesini önemli ölçüde etkilemektedir. Bu nedenle hastalığın tedavisi ve yönetimi, hem psikososyal hem de fiziksel yönüyle ele alınmalıdır. Ayrıca hastalığın otoimmün bir cilt hastalığı olması nedeniyle sistemik bir inflamatuar hastalık olduğu bilinmektedir. Bu nedenle alopesi areata hastalığının tedavisi için klinik tutulum alanını, şiddetini ve hastanın yaşını öngören bütünsel bir yaklaşıma ihtiyaç duyulmaktadır.

Günümüzde alopesi areata hastalığının tedavisinde çeşitli topikal ve sistemik ajanlar kullanılmaktadır:

• Topikal İlaçlar: Kortikosteroidler, kalsinörin inhibitörleri ve D vitamini analogları (tek başına ya da kombinasyonları ile), prostoglandin inhibitörleri ve minoksidil.

• Enjeksiyonlar: Kortikosteroidlerin hastalık alanına intralezyonel enjeksiyonu.

• Kontakt İmmünoterapi: Difenilsiklopropenon, squarik asit dibutilester, anralin.

• Işık ve Lazer Tedavileri: Ablatif fraksiyonel lazerler, nonablatif lazerler, düşük seviyeli lazer tedavileri, LED tedaviler ve fototerapiler.

• Sistemik Konvansiyonel Ajanlar: Sistemik kortikosteroidler, siklosporin ve metotreksat (sistemik ajanlar olarak onaylanmıştır).

• Biyolojik Ajanlar: Son zamanlarda tümör nekroz faktörü-alfa inhibitörleri, interlökin (IL)-12/23 inhibitörü, IL-17 inhibitörleri ve IL-23 inhibitörleri gibi biyolojik ajanların kullanımı artmaktadır.

• Diğer Tedaviler: Dermaroller kullanımı, PRP enjeksiyonları hatta kök hücre enjeksiyonları.

Günümüzde bu tedavi seçenekleri hastalık için tedavi sonuçlarını iyileştirmektedir. Ancak, tedavi yaklaşımı konusunda klinik bir fikir birliği bulunmamaktadır. Bu nedenle her ülke, kendi koşullarına göre (hastalığın sıklığı, klinik formları, hastalığın vücutta yerleşim alanı, hasta yaş grupları, tedavilere ulaşılabilirlik ve ekonomik maliyetler gibi) tedavi yaklaşımının temel prensipleri konusunda bir fikir birliği oluşturmaya çalışmaktadır (modifiye edilmiş Delphi fikir birliği yöntemini kullanarak). Ülkelere göre konsensüslere bakıldığında, çıkar çatışmasından uzak ortak sonuçları görmekteyiz.

Tedavinin Amacı ve Hastalığın Şiddetinin Değerlendirilmesinde Fikir Birliği

Alopesi areata hastalığında tedavi hedefi, iyi bir yaşam kalitesi ile dökülen saçların tam olarak çıkması ve bu sonucun uzun vadede sürdürülebilmesidir. Bu amaçla, klinik şiddetin belirlenmesi ve tedaviye cevabın karşılaştırılması için klinik skor sistemleri kullanılmaktadır. Bunlardan biri, alopesi şiddeti aracı ve diğeri de SALT'tır. Bu skorlama sistemi, günlük pratikte kullanım için çok karmaşık, zaman alıcı ve gözlemciler arası değişkenliğe yatkın olsa da, mutlaka kullanılmaya çalışılmalıdır.

• İdeal tedavi hedefi, uzun vadede hastalığın klinik bulgularının tam temizliğini sağlamalı ve hastanın yaşam kalitesini yükseltmelidir.

• Alopesi areata hastalığının tedavisinde, hastalığın şiddetinin iki ana kategoriye ayrılması yararlıdır: hafif-orta ve şiddetli olmak üzere.

• Hastalığın klinik şiddeti, alopesi şiddeti aracı ve SALT skorlama sistemi kullanılarak belirlenmelidir. Bu skorlama sistemi, hastalığın tedavi yanıtını değerlendirmek için de kullanılmaktadır. SALT $\ge 50$ ise klinik olarak şiddetli kabul edilmelidir.

  Tüm bunlar, her hastanın özellikleri ve hastalığın durumu göz önünde bulundurularak belirlenmelidir.

Alopesi Areata Tedavisinde Topikal Ajanlara İlişkin Fikir Birliği

Kortikosteroidler (Topikal ve İntralezyonel)

Topikal ve İntralezyonel kortikosteroidler, saç kıran hastalığının klinik şiddetinden bağımsız olarak hem erişkin hem de pediatrik hastalarda ana tedavi olarak önerilmektedir.

Erişkinlerde topikal kortikosteroid veya intralezyonel kortikosteroid tedavisi tek başına ya da kombinasyon halinde kullanılabilir. Saçlı deri yerleşimli intralezyonel tedavide, optimal etkinlik ve yan etki için triamsinolon asetonidin ideal dozu $2,5$-$5\text{ mg/ml}$ olmalıdır.

Çocuklarda ise topikal kortikosteroid monoterapisi önerilir; ancak intralezyonel kortikosteroid tedavisi, ağrılı olması nedeniyle şartlı olarak düşünülmelidir. Ayrıca kaş ve kirpik tutulumlarında, katarakt veya glokom riski nedeniyle intralezyonel enjeksiyonlara dikkat edilmesi gerekir.

Genel Uygulama: Tedavi sonuçları $12$-$24$ haftalık kullanımdan sonra değerlendirilmelidir. Şiddetli vakalarda topikal tedavi, sistemik tedavi ve fototerapi ile kombine edilebilir. Topikal kortikosteroidin yan etkileri arasında folikülit ve cilt atrofisi olduğu unutulmamalıdır. Klinik düzelme sağlandıktan sonra nükslerin önlenmesi amacıyla "proaktif topikal tedavi" sürdürülmelidir. Bu protokolde, iyileşen alana haftada iki kez topikal tedaviye devam edilir.

Diğer Topikal Ajanlar

Topikal Kalsinörin İnhibitörleri (Takrolimus, Pimekrolimus): Bu ajanlar, topikal kortikosteroidlere dirençli veya bu ajanların yan etkilerini gösteren erişkin hastalarda kullanılabilir. Pediatrik hastalarda ise etkinlik kanıtları tutarsız olduğu için koşullu olarak önerilmektedir.

Topikal Kalsipotriol (D Vitamini Analogları): Hem erişkin hem de pediatrik hastalarda, topikal kortikosteroid tedavilerine dirençli vakalarda veya yan etki yaşayan hastalarda düşünülmesi önerilir.

Topikal Minoksidil: Erişkin alopesi areata hastalarında monoterapi olarak koşullu olarak önerilir, zira klinik çalışmaların sonuçları tutarsızdır ve alopesi totalis/universaliste etkili bulunmamıştır. Pediatrik hastalarda da monoterapi koşullu önerilir, çünkü çocukların hipertrikozis (aşırı kıllanma) gibi yan etkilere karşı daha savunmasız olabileceği düşünülmektedir.

Topikal Prostaglandin Analogları: Hem erişkin hem de pediatrik alopesi areata hastalarında kaş ve kirpik tutulumları için çalışılmış olsa da, klinik cevaplar tutarsız olduğu için kullanımları şartlı olarak önerilmektedir.

Temas İmmünoterapisi ve JAK İnhibitörleri

Topikal Temas İmmünoterapisi: Difenilsiklopropenon (DPCP) ve skuarik asit dibütilester (SADBE) kullanılarak yapılan bu tedavi, hem erişkin (areata ve totalis) hem de pediatrik (areata ve totalis) hastalarda önerilmektedir. Alopesi areata, totalis ve universaliste yüksek klinik başarılar göstermiştir. Ancak yan etkiler arasında uygulama yerinde egzama reaksiyonları, lenfadenopati, hipo/hiperpigmentasyon ve şiddetli kaşıntı bulunmaktadır. Hastanın kolay ulaşabileceği bir duyarlandırıcının kullanılması önerilir.

Topikal Janus Kinaz (JAK) İnhibitörleri: Bu ajanlar (örneğin $\%2$ tofacitinib ve $\%1$ ruxolitinib formları) alopeside umut vadetse de, klinik başarıları tutarsız göründüğü için hem erişkin hem de pediatrik hastalarda kullanımları şartlı olarak önerilmektedir.

Alopesi Areata Tedavisinde Fototedavi, Lazer ve Diğer Yöntemlere İlişkin Öneriler

Fototedavi ve Lazer Yaklaşımları

Dar Bant UVB (NBUVB) ve Eksimer Lazer: Erişkin ve pediatrik alopesi hastalarında Eksimer Lazer ve Dar Bant UVB (NBUVB) tedavilerine ilişkin klinik çalışmalar başarılı sonuçlar göstermekle birlikte, daha fazla doğrulamaya ihtiyaç vardır. Bu nedenle, hastalarda Eksimer Lazer tedavisi şartlı olarak önerilmektedir.

Fraksiyonel Er:YAG ya da CO2 Lazer: Bu lazerlerin fraksiyonel modları alopeside kullanılmış; ancak etkinliklerini değerlendirmek ve tedavi protokollerini standardize etmek için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır. Bu nedenle bu yaklaşımlar şartlı olarak değerlendirilmelidir.

Düşük Seviyeli Lazer ve LED Tedavileri: Her iki tedavi türü de alopeside kullanılmıştır; ancak etkinliklerini değerlendirmek ve tedavi protokollerini standardize etmek için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.

Enjeksiyon ve Fiziksel Tedaviler

Trombositten Zengin Plazma (PRP) Tedavisi: PRP enjeksiyon tedavilerinin alopeside kullanımına ilişkin ümit verici sonuçlara rağmen, etkinliğini değerlendirmek ve tedavi protokollerini standardize etmek için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır. Bu nedenle alopesili hastalara PRP enjeksiyon tedavileri şartlı olarak önerilmektedir.

Kriyoterapi: Kriyoterapinin alopesi hastalarında potansiyeli olduğu gösterilse de, diğer tedavilere göre daha düşük başarı oranlarına sahiptir. Bu nedenle şartlı olarak önerilmektedir.

Mikroiğneleme (Dermaroller): Mikroiğnelemenin alopesi hastalarında topikal kortikosteroid, PRP ya da fotodinamik terapiler ile kombine kullanımlarının etkinliği gösterilmiştir. Tek başına, monoterapi olarak kullanımı ise şartlı olarak önerilmektedir.

Genel Prognoz ve Yaşam Kalitesi Yönetimi

Saç Protezi (Peruk) Kullanımı: Alopesili hastalarda yaşam kalitesini değerlendiren sistematik incelemelerde, peruk ve saç protezi kullanımının psikolojik yön ve yaşam kalitesi üzerinde olumlu etkileri gösterilmiştir. Bu nedenle tedaviler sırasında ya da tedavilere cevap alınamadığında alopesi hastalarında peruk kullanımı kesinlikle önerilmektedir.

Tedaviye Genel Yaklaşım: Alopesinin klinik seyrini ve prognozunu tahmin etmek zor olsa da, ilk klinik bulguların daha az şiddetli olduğu hastalarda prognozun daha iyi olduğu ve tedavilere iyi cevap alınabileceği düşünülmektedir (spesifik tedavi olmaksızın kendiliğinden iyileşmeler bile olmaktadır). Bu nedenle:

• Hafif ve orta şiddetteki alopesili hastalarda nispeten düşük yan etki riski olan topikal kortikosteroidler ve temas immünoterapilerinin tercih edilmesi önerilir.

• Şiddetli alopesilerde ise topikal tedaviler sonrası proaktif tedavilere devam edilmesi veya sistemik tedavilere geçilmesi önerilmektedir.

Alopesi Areata Tedavisinde Sistemik Ajanlara İlişkin Fikir Birliği

Sistemik Kortikosteroidler

Erişkin şiddetli alopesi areata (SALT $>50$) hastalarında sistemik kortikosteroid tedavisinin tek başına veya kombinasyon halinde kullanılması önerilmektedir. Klinik çalışmalarda farklı protokoller kullanılmıştır; bunlar arasında haftada bir kez oral prednizolon $200\text{ mg}$, günlük oral prednizolon $0,4$ ila $0,6\text{ mg/kg}$ veya $4$-$6$ hafta arayla İM triamsinolon asetat $40\text{ mg}$ dozları bulunmaktadır.

Pediatrik şiddetli alopesi areata hastalarında ise sistemik kortikosteroid tedavisi koşullu olarak önerilmektedir. Klinik çalışmalar başarılı sonuçlar gösterse de, bu tedavinin en yüksek tekrarlama oranına sahip olduğu bilinmektedir. Yan etkiler (kilo alımı, akne, baş ağrısı, Cushing sendromu, göz içi basıncında artış ve davranış değişikliği gibi) ve sık nüksetme oranları göz önüne alındığında, kullanımı koşulludur.

• Yaş Sınırı: $7$ yaş üzeri şiddetli alopesi hastalarında sistemik kortikosteroid tedavileri koşullu olarak önerilirken, $6$ yaşından küçük çocuklarda oral kortikosteroid kullanımı konusunda bir fikir birliğine varılamamıştır.

İmmünosupresif ve Konvansiyonel Sistemik Ajanlar

Sistemik Siklosporin: Erişkin şiddetli alopesi areata hastalarında siklosporinin monoterapi veya oral kortikosteroidlerle kombine kullanılması önerilmektedir. Kombine kullanım, her iki ilacın daha düşük dozlarda kullanılabilmesi ve yüksek klinik başarı ile düşük tekrarlama oranlarına sahip olması nedeniyle önemlidir. Pediatrik şiddetli alopesi areata hastalarında ise klinik çalışma sonuçları yeterli olmadığı için kullanımı koşullu olarak önerilmektedir.

Sistemik Azatioprin: Şiddetli alopesi areata hastalarında azatioprinin monoterapi veya kortikosteroidle kombine kullanımı koşullu olarak önerilmektedir. Klinik çalışma sayısı yetersiz ve tedavi rejimleri standart değildir. Yükselmiş karaciğer enzimleri, lökopeni, pankreatit ve kemik iliği baskılanması gibi ciddi yan etkiler gözlendiği için risk-fayda verileri yetersiz kabul edilmiştir.

Sistemik Metotreksat: Şiddetli alopesi areata hastalarında sistemik metotreksatın monoterapi veya kortikosteroidle kombine kullanımı koşullu olarak önerilmektedir. Erişkin ve pediatrik hastalarda yapılan çalışmalarda klinik başarı oranı yüksek bildirilmiş olsa da, ek araştırmalara ihtiyaç duyulmaktadır.

Sistemik Sülfasalazin: Şiddetli alopesi areata hastalarında sistemik sülfasalazinin monoterapi veya kortikosteroidle kombine kullanımı koşullu olarak önerilmektedir.

Yeni ve Biyolojik Tedaviler

Sistemik Janus Kinaz (JAK) İnhibitörleri: Erişkin ve pediatrik şiddetli alopesi areata hastalarında sistemik JAK inhibitörleri (tofacitinib, ruxolitinib, ritlecitinib ve brepositinib) kullanımı koşullu olarak önerilmektedir. Klinik çalışmaların sonuçları ümit vericidir, ancak üst solunum yolu enfeksiyonu, idrar yolu enfeksiyonu ve herpes zoster dahil olmak üzere enfeksiyonlar yan etkiler arasındadır. Ayrıca, ileri dönemde gelişebilecek malignite riskleri henüz aydınlatılamamıştır ve tedaviler yüksek ekonomik yük getirmektedir. Bu faktörler, kullanımın koşullu olmasına neden olmuştur.

Sistemik Biyolojik Ajanlar: Biyolojik ajanlarla ilgili sonuçlar ümit vadetmekle birlikte, alopesi tedavisinde kullanımları için daha düzenli klinik çalışmaların yapılması gerektiği düşünülmektedir.

Tedaviler ve önerilen protokoller mutlaka hızla değişecek. Ancak yukarıda anlatılanlardan çıkarılabşlecek şimdilik algoritmalar kullanılabilir.