Kalıtsal Hemorajik Telenjiektazi (Osler-Weber-Rendu Sendromu)

Kalıtsal Hemorajik Telenjiektazi (KHT), belirli bölgelerde telenjiektaziler (genişlemiş kılcal damarlar) ve arteriyovenöz malformasyonlarla (AVM) karakterize, genetik bir damar gelişimi bozukluğudur. En sık görülen tek gen bozukluklarından biri olmasına rağmen, etkilenen bireylerin çoğu teşhis edilmez.

Hastalığın en yaygın belirtileri olan burun kanamaları ve dudaklarda, ellerde ve ağız içinde oluşan telenjiektaziler genellikle oldukça belirsizdir. En iyi tedavi için, bu damar bozukluklarının, özellikle de yaşam boyu ortaya çıkış yerlerinin ve zamanlamasının anlaşılması gerekir.

Belirtiler ve Komplikasyonlar

• Burun ve gastrointestinal (mide-bağırsak) sistemindeki telenjiektaziler ile beyindeki AVM'ler genellikle kanama ile kendini gösterir.

• Akciğer ve karaciğerdeki AVM'lerin komplikasyonları ise genellikle kanın, kılcal damar yatağı olmadan doğrudan atardamardan toplardamara geçişi (arter-ven bağlantısı) sonucunda oluşur.

Genetik Temeli ve Tanı

Kalıtsal Hemorajik Telenjiektaziye en az beş farklı gende oluşan mutasyonların neden olduğu düşünülmektedir. Ancak vakaların yaklaşık %85'i ENG ve ACVRL1/ALK1 genlerindeki mutasyonlardan kaynaklanır.

Hangi genin etkilendiği, belirli organlardaki AVM'lerin sıklığını ve bazı nadir semptomların ortaya çıkışını belirler. Moleküler genetik testler, hem klinik olarak etkilenen bireylerde hem de aile üyelerinde genetik alt tipi saptamak için kullanılır. Bu test, erken teşhis sağlayarak uygun tarama ve koruyucu tedavilere olanak tanır.

Kalıtsal Hemorajik Telenjiektazi (HHT): Belirtileri ve Özellikleri

Kalıtsal Hemorajik Telenjiektazi (HHT), atardamarlar ve toplardamarlar arasında, kılcal damar ağı olmadan doğrudan bağlantı kurulmasına neden olan çok sayıda arteriyovenöz malformasyonun (AVM) varlığıyla karakterize bir hastalıktır. Bu küçük AVM'ler, telenjiektazi olarak adlandırılır.

Telenjiektazilerin Görünümü ve Konumu

Telenjiektaziler en sık dudaklarda, dilde, yüzde ve parmaklarda görülürken, burun, yanak ve gastrointestinal (GI) mukoza gibi iç yüzeylerde de belirginleşebilir. Bunlar, genellikle pembe veya kırmızı renkte, iğne ucu veya toplu iğne başı büyüklüğünde lezyonlar şeklinde ortaya çıkar. Bazen daha büyük, hatta kabarık ve mor lezyonlar da görülebilir.

Telenjiektaziler, basınç uygulandığında beyazlaşıp anında eski haline dönme özellikleriyle peteşi veya anjiyomlardan ayrılır.

Kanama Riski

Bu damarların ince duvarları, dar ve kıvrımlı yapıları, ayrıca cilt yüzeyine veya mukoza zarına yakınlıkları nedeniyle hafif bir travmayla bile yırtılabilir ve kanayabilir. Doğrudan atardamar bağlantısı ve damar duvarında kasılma elemanlarının bulunmaması nedeniyle, bu kanamalar hızlı ve durdurulması zor olabilir. Telenjektaziler çocukluk döneminde ortaya çıkmakta ve yaşla artmaktadır. İlk telenektaziler sıklıkla dil üstünde gözlenmektedir. Burun kanaması en sık belirtiler arasındadır. Sıklıkla 10 yaşlarında başlamakta ve ileri yaşlarda daha şiddetli seyretmektedir. Burun kanamasının ileri yaşlarda klinik olarak artması  gelişen arteriovenöz malformasyonlara bağlı olarak high-output kalp yetmezliğinin habercisi olabilmektedir. 30-40 yaşlarda telenjektaziler daha belirgin hale gelmektedir.

Arteriyovenöz Malformasyonlar (AVM'ler): Özellikleri ve Komplikasyonları

AVM terimi, genellikle çapı birkaç milimetreden başlayıp santimetrelere kadar ulaşabilen "büyük telenjiektaziler" için kullanılır. En sık karaciğer, akciğer veya beyinde görülürler. Beyindeki AVM'ler genellikle doğuştan gelirken, akciğer ve karaciğerdeki AVM'ler zamanla gelişebilir veya büyüyebilir.

AVM Komplikasyonları

Küçük telenjiektazilerin aksine, AVM'lerin komplikasyonları genellikle kanın şantlanmasından (doğrudan atardamardan toplardamara geçişinden) kaynaklanır. Bu durum şunlara yol açabilir:

• Artan kalp debisi: Kalbin daha fazla çalışmasına neden olur.

• Akciğerde arteriyel kanın oksijen doygunluğunun düşmesi: Kanın akciğerlerden yeterince oksijen alamaması.

Ayrıca, akciğer AVM'leri (pulmoner AVM'ler veya PAVM'ler), toplardamarlardaki pıhtı veya bakterilerin doğrudan atardamar dolaşımına geçişi için bir yol oluşturur. Bazen bir PAVM yırtılarak hemoptiziye (akciğerden kan gelmesine) neden olabilir. Bu sendromda en sıklıkla akciğerlerde arteriovenöz fistüller 5% -15% oranında gözlenmektedir.

Hastalık genellikle ilerleyici olsa da, bebekler nadiren pulmoner veya serebral AVM'lerin komplikasyonlarından ciddi şekilde etkilenebilir. Ancak, etkilenen çoğu kişide belirtiler yaşa bağlı olarak ortaya çıkar ve tanı genellikle ergenlik dönemine veya daha sonrasına kadar konulamaz.

Elbette, gönderdiğiniz metinleri daha anlaşılır ve akıcı bir dille yeniden düzenledim.

Kalıtsal Hemorajik Telenjiektazi (KHT), çeşitli organ sistemlerinde ciddi klinik tablolara yol açabilir.

• Epistaksis (Burun Kanaması): Burun kanaması, Kalıtsal Hemorajik Telenjiektazi (KHT) hastalarının en sık tıbbi yardım alma sebebidir. Hastalık genellikle 12 yaş civarında başlar, ancak başlangıç yaşı bebeklikten yetişkinliğe kadar değişebilir. KHT'li hastalarda burun kanamaları genellikle kendiliğinden meydana gelirken, buruna gelen en ufak bir travmayla da daha sık tetiklenebilir. Etkilenen yetişkinlerde kanama sıklığı yılda birkaç kezden günde birkaç kez olmaya kadar değişir. Kanamaların şiddeti de birkaç damla parlak kırmızı kandan fışkıran kana kadar değişebilir. Birçok hastada, tıbbi müdahale gerektirmeyen hafif ve seyrek burun kanamaları yaşandığı için bu durumu sorgularken dikkatli olmak önemlidir. Hatta, hafif kanamaları "normal" kabul eden hastalar, tekrarlayan burun kanamaları sorulduğunda başta "hayır" cevabını verebilir. Hastaların küçük bir kısmında ise epistaksis (burun kanaması) kronik anemiye ve hatta kan transfüzyonuna bağımlılığa yol açacak kadar şiddetli olabilir.

• Telenjiektaziler: Görünüm ve Gelişim: Kalıtsal Hemorajik Telenjiektazi (KHT) hastalarının yaklaşık %95'inde yüz, ağız boşluğu veya ellerde telenjiektaziler gelişir. Bu durumun ortalama tanınma yaşı, burun kanamasından (epistaksis) daha geç olmasına rağmen çocukluk döneminde de görülebilir. Hastaların %30'u telenjiektazilerin ilk kez 20 yaşından önce, üçte ikisi ise 40 yaşından önce ortaya çıktığını belirtir.Ancak, dikkatli bir inceleme yapıldığında, KHT'li bireylerin çoğunda yaşamın ilk on yılında belirli bölgelerde birkaç telenjiektazi olduğu fark edilir. Yetişkinlerde bile, bu lezyonların sayısı genellikle 5-15 arasında değişir ve oldukça belirsiz olabilir. KHT'deki telenjiektaziler nadiren yaygındır ve bazı yaşlı hastalar dışında genellikle göze çarpan bir görünüme sahip değildir. Gastrointestinal Sistem (GIS) Telenjiektazileri; telenjiektaziler gastrointestinal sistemin herhangi bir yerinde bulunabilir, ancak en sık mide ve proksimal ince bağırsak (duodenum ve jejunum) etkilenir.

• Kan ve Demir Eksikliği: Hastalarda sık sık kan transferi ihtiyacı ve demir eksikliği görülebilir.

• Gebelik: KHT'nin klinik tablosu gebelik döneminde kötüleşebilir.

• Nörolojik Belirtiler: Kafa içindeki kanamalar, nörolojik semptomlara neden olabilir.

• Organ Komplikasyonları:

  • Dalak büyümesi (splenomegali) gözlenebilir.

  • Karaciğerdeki arteriyovenöz malformasyonlar, kanın karaciğeri atlamasına neden olarak karaciğer yetmezliğine yol açabilir.

  • Kanama, böbrek, dalak, mesane, karaciğer, beyin zarları ve beynin kendisi gibi birçok organda meydana gelebilir. Bu nedenle KHT takibinde bu organların düzenli olarak taranması önemlidir.

  • Gastrointestinal sistem (GIS) kanamaları: Genellikle 50-60 yaşlarında başlar. Dışkıda kanama: Dışkının siyah veya kırmızı renkte olması.

• Akciğer Komplikasyonları:

  • Akciğerlerdeki arteriyovenöz şantlar, akciğer hipertansiyonuna neden olabilir.

  • Bu şantlar ayrıca, septik (mikrobik) embolilerin beyin apselerine yol açmasına zemin hazırlayabilir.

HHT tanısı için dört temel tanısal kriter bulunur:

• Kendiliğinden ve tekrarlayan burun kanamaları: Sebebi belli olmayan, sık sık yaşanan burun kanamaları.

• Deri ve mukozada telenjiektaziler: Cilt, dudak içi ve ağız gibi mukozal yüzeylerde genişlemiş kılcal damarların görülmesi.

• İç organlarda telenjiektaziler ve AVM'ler: Özellikle sindirim sistemi (GIS), akciğer, beyin ve omurilik gibi organlarda arteriyovenöz malformasyonların (AVM'ler) bulunması.

• Aile öyküsü: Hastalığın aile bireylerinde de görülmesi.

Tanının konulabilmesi için bu kriterlerden birkaçının bir arada olması oldukça önemlidir.

KHT'nin Genetik Tipleri

Kalıtsal Hemorajik Telenjiektazi'nin (KHT) üç klinik formu vardır:

• HHT1: ENG genindeki mutasyonlardan kaynaklanır. Bu tipte, akciğer arteriyovenöz malformasyonu (AVM) riski daha yüksektir.

• HHT2: ACVRL1 genindeki mutasyonlarla ilişkilidir. Klinik belirtiler genellikle daha geç yaşta başlar, ancak karaciğer tutulumu daha sık görülür.

• Juvenil polipozis ile birlikte olan KHT: MADH4 genindeki mutasyona bağlı olarak ortaya çıkar.

Kalıtsal Hemorajik Telenjiektazi (KHT) ile ayırıcı tanıda CREST sendromu düşünülmelidir. CREST sendromu, şu belirtilerden oluşan bir durumdur:

• Calcinosis (ciltte kalsiyum birikimi)

• Raynaud fenomeni (soğukta parmaklarda renk değişimi)

• Esophageal tutulum (yemek borusu sorunları)

• Sclerodactyly (parmaklarda cilt sertleşmesi)

• Telenjiektazi (genişlemiş kılcal damarlar)

Bu belirtiler nedeniyle CREST sendromu, KHT'ye oldukça benzerlik gösterir.

 

Kalıtsal Hemorajik Telenjiektazi (KHT) Tedavisi

KHT'ye bağlı telenjiektazi ve AVM'lerin tedavisi, lezyonun bulunduğu organa göre değişir.

Burun Kanaması (Epistaksis) Tedavisi

Burun kanamaları, anemiye yol açıyorsa veya günlük aktiviteleri ciddi şekilde etkiliyorsa müdahale edilmelidir.

• Günlük Nemlendirme: Burun içi nemlendiriciler ve vazelin gibi yağlayıcılar faydalı olabilir.

• Hemostatik Ürünler: Reçetesiz satılan gazlı bezler veya toz ürünler, hastaların hafif kanamaları kendilerinin kontrol etmesine yardımcı olur.

• Lazer Ablasyon: Hafif ve orta şiddetteki burun kanamaları için en yaygın önerilen yöntemdir.

• Cerrahi Tedavi: Şiddetli ve diğer yöntemlere yanıt vermeyen kanamalarda septal dermoplasti, Young burun kapatma veya burun obturatörü gibi cerrahi seçenekler uygulanabilir. Bu tür ameliyatlar, HHT tedavisi konusunda deneyimli cerrahlar tarafından yapılmalıdır.

• İlaç Tedavisi:

  • Hormonlar: Östrojen-progesteron kombinasyonu, kanamayı azaltabilir ve doğurgan kadınlarda bir seçenek olabilir.

  • Antifibrinolitik İlaçlar: Traneksamik asit, seçili hastalarda fayda sağlayabilir.

  • Anti-anjiyogenez İlaçlar: Bevacizumab (Avastin®) ve talidomid gibi ilaçlar, vaka raporlarında olumlu sonuçlar göstermiştir ancak standart tedavi olarak kabul edilmeleri için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.

  • Elektrik ve kimyasal koterizasyon ile emboloterapi: KHT tedavisinde deneyimli uzmanlar tarafından genellikle önerilmez.

Gastrointestinal (GIS) Kanalı Tedavisi

GIS kanamaları için tedavi genellikle demir tedavisi yeterli olmadığında veya kanama ciddi hale geldiğinde gereklidir.

• Tanı ve Lokalizasyon: Kanamaların kaynağını belirlemek için itme entereskopisi, kapsül endoskopisi ve anjiyografi gibi yöntemler kullanılır.

• Endoskopik Tedavi: Isıtıcı prob, bikap veya lazer gibi yöntemlerle endoskopik olarak kanama durdurulabilir.

• İlaç Tedavisi: Hormonal tedavi (östrojen-progesteron) ve bevacizumab, kan transfüzyonu ihtiyacını azaltabilir.

• Cerrahi: Büyük damar malformasyonları ve kanama alanları cerrahi olarak çıkarılabilir.

Anemi Tedavisi

Burun ve GIS kanamalarına bağlı olarak gelişen demir eksikliği anemisi, agresif demir takviyesi ile yönetilmelidir. Gerekirse parenteral (damar yoluyla) demir uygulaması yapılabilir. Kan transfüzyonu yerine, demir replasman tedavisi tercih edilir. HHT hastalarında ferritin seviyesinin en az 50, ideal olarak 100 olması önerilir.

Pulmoner AVM'ler (PAVM) Tedavisi

Akciğer BT'sinde besleyici atardamarı 1-3 mm'den büyük olan PAVM'ler, transkateter embolizasyon ile tedavi edilmelidir. Bu tedavi, semptomatik hastaların yanı sıra beyin apsesi, inme ve akciğer kanaması gibi ciddi komplikasyonları önlemek amacıyla asemptomatik hastalarda da büyük önem taşır. Embolizasyondan sonra PAVM'lerin yeniden açılması (rekanalizasyon) veya büyümesi ihtimaline karşı düzenli takip (genellikle ilk olarak 6-12 ay sonra, ardından 5 yıllık aralıklarla BT) önerilir.

Beyin AVM'leri Tedavisi

Çapı 1 cm'den büyük serebral AVM'ler, genellikle nörovasküler cerrahi, emboloterapi veya stereotaktik radyocerrahi yöntemleri kullanılarak tedavi edilir.

Karaciğer Tutulumu Tedavisi

Karaciğerdeki vasküler malformasyonlara bağlı kalp yetmezliği veya karaciğer yetmezliği tedavisi zorludur.

• Semptomatik hastaların çoğu, yüksek debili kalp yetmezliği ve karaciğer fonksiyon bozukluğunu yönetmeyi amaçlayan yoğun tıbbi tedavi ile yönetilebilir.

• Tıbbi tedaviye yanıt vermeyen hastalarda karaciğer nakli standart bir tedavi seçeneğidir.

• Bevacizumab tedavisinin, karaciğer vaskülaritesini azaltarak kalp debisini normale döndürdüğü bildirilmiştir.

• KHT'li hastalarda karaciğer biyopsisinden kaçınılmalıdır.

Genel Farmakolojik Tedaviler

• Oral/İntranazal Östrojenler: Etkili olabilir, ancak uzun süreli kullanımı kadınlarla sınırlıdır.

• Raloksifen: ENG ve ACVRL1 genlerinin ifadesini artırabilir.

• Antianjiyogenez İlaçlar: Bevacizumab ve talidomid gibi ilaçlar, özellikle şiddetli kanama ve semptomatik karaciğer malformasyonları tedavisinde fayda sağlayabilir.

• Traneksamik Asit: Kanamayı kontrol altına almak için kullanılır.

Bu ilaçlar için daha fazla randomize kontrollü çalışmaya ihtiyaç duyulmaktadır.