Kronik venöz yetmezliğe (KVY) bağlı olarak bacaklarda gelişebilen ülserler ve yaralar venöz bacak ülseri (VÜ) olarak adlandırılır ve venöz yetmezliğin klinik olarak en ağır seyrini tanımlar. Ülserler tekrarlayabilir; beş yıl içinde tekrarlama oranı %70 kadar yüksektir.leri yaş dışında aile öyküsü, obezite ve venöz tromboz öyküsü ek risk faktörleridir. Obezitenin karın içi basıncı artırarak bacaklarda venöz hipertansiyona yol açabileceği gösterilmiştir.

Dünya nüfusunun yaklaşık %1'ini etkilerken, $80\text{ yaş¸üstü }$bireylerde bu oran yaklaşık %2'ye çıkmaktadır.

Venöz bacak ülserleri, hastaların günlük ve sosyal aktivitelerini önemli ölçüde kısıtlarken, ciddi bir ekonomik yük de taşımaktadır. Ekonomik yükü, sosyal-tıbbi önemi ve etkilenen hastaların yaşam kalitesini önemli ölçüde bozması bu hastalığın ciddiyetini göstermektedir.

Venöz Bacak Ülseri Tanısal Yaklaşımı

Venöz bacak ülseri tanısının temelini, hastanın ayrıntılı tıbbi öyküsü ve klinik muayenesi oluşturur.

Klinik Muayene ve Değerlendirme

• Lenfödem: Muayene sırasında lenfödemin varlığı dikkate alınmalıdır.

• Konsültasyon: Kronik venöz yetmezliğine (KVY) ait deri ve deri altı doku değişimleri, varisler, ülserler ve ödem dermatolojik olarak değerlendirilmelidir. Ancak bacak ülserlerinin etiyolojisinin daha ayrıntılı incelenmesi ve tedavinin planlanması için mutlaka Kalp ve Damar Cerrahisi uzmanları ile konsültasyon yapılmalıdır.

• KVY Evrelemesi: Kalp ve Damar Cerrahisi tarafından KVY'nin evrelemesi (CEAP sınıflamasına göre; Klinik durum, Etiyoloji, Anatomik yerleşim, Patofizyoloji) yapılmalıdır.

• Ülser Bulguları: Venöz bacak ülseri sıklıkla ayak bileği iç ve üst bölgesine lokalizedir. Klinik muayene sırasında ülserin yerleşimi, boyutu, durumu, çevresindeki dokular ve KVY'nin diğer klinik bulguları/stigmaları detaylıca değerlendirilmeli ve belgelenmelidir.

• Risk Faktörleri: Venöz bacak ülserinin ortaya çıkışı ve tekrarlaması için derin ven trombozu öyküsü, obezite ve ileri yaş gibi risk faktörleri göz önünde bulundurulmalıdır.

Görüntüleme Yöntemleri (Altın Standart)

• Renkli Doppler Ultrasonografi: Bacak damarlarının renkli Doppler ultrasonografik değerlendirilmesi, venöz yetmezliklerin tanısında altın standarttır. Bu yöntem, bacakların hem yüzeysel hem de derin venöz sistemlerini inceler. Değerlendirme; derin ve yüzeysel damarların anatomisi, işlevi, olası tıkanıklıklar ve reflüler dahil hemodinamikler hakkında bilgi sağlayarak invaziv bir tedavinin planlanmasına rehberlik eder.

• Erken Tedavi Başlangıcı: Tanısal değerlendirme planlanırken, venöz bacak ülserleri için tedavilere erken süreçte başlanmalıdır.

• İleri Görüntüleme: Daha üst seviyede, suprainguinal venlerde tıkanıklık şüphesi varsa, ek olarak tanı ve tedavi planlaması için BT (Bilgisayarlı Tomografi) veya MR (Manyetik Rezonans) Venografi yapılabilir.

Ayırıcı Tanı ve Yeniden Değerlendirme

• Ayak Bileği-Kol İndeksi (ABI): Doppler ultrasonografi sırasında periferik arter hastalığının atlanmaması için Ayak Bileği-Kol İndeksi (ABI) ölçümleri yapılmalıdır. Klinik olarak periferik arter hastalığı şüphesi var ise ayrı bir değerlendirme ve eş zamanlı tedaviler başlanmalıdır.

• Yeniden Değerlendirme: Altı hafta süreyle standart tedaviye rağmen venöz bacak ülserinin iyileşme eğiliminin olmaması durumunda tanı ve tedavi yeniden değerlendirilmelidir. Ülserlerin olağandışı seyri, morfolojisi veya lokalizasyonu söz konusu ise, venöz olmayan yara etiyolojileri tekrar değerlendirilmeli, kalp ve damar cerrahi konsültasyonları tekrarlanmalı ve gerekir ise cilt biyopsileri yapılarak patolojik değerlendirmeler istenmelidir.

Yara Enfeksiyonu Yönetimi

Yara enfeksiyonundan klinik olarak şüphelenilmesi halinde, sistemik antibiyotik uygulamasından önce patojen tanısı ve direnç tayini için yaradan materyal toplanmalı ve ilgili tetkikler yapılmalıdır.

Kronik Venöz Yetmezlikte Fotoğraflama Önerisi

Kronik venöz yetmezliğinde, bacakların ve özellikle venöz ülserlerin fotografik dokümantasyonu (fotoğrafla kaydı), tedavinin başlangıcında ve daha sonra düzenli aralıklarla (en geç $4$ haftada bir) yapılmalıdır. Bu düzenli fotoğraflama, yara iyileşmesinin takibi ve tedavinin etkinliğinin değerlendirilmesi açısından kritik öneme sahiptir.

Venöz Bacak Ülseri Tedavi Önerileri

Venöz bacak ülseri tedavisinin temelini tıbbi kompresyon tedavisi, yara bakımı ve altta yatan venöz patolojinin düzeltilmesi oluşturur.

1. Tıbbi Kompresyon Tedavisi

Tıbbi kompresyon tedavisi, (dekompanse kalp yetmezliği veya periferik arter hastalığı gibi) uygulanamayacağı tıbbi durumlar değerlendirildikten sonra, venöz bacak ülserinin konservatif standart tedavisi olarak kullanılmalıdır.

• Bandaj Uygulaması: Kompresyon bandajlama, bandaj bileşeni, bandaj sayısı, üst üste binen katmanlar içeren uygulama yöntemi gibi seçenekler göz önüne alınarak standart şekilde uygulanmalıdır.

• Süresi: Venöz yetmezliklerde kompresyon bandajları $24\text{ saat boyunca yerinde kalmalıdır. Bandajlar, daha uzun dinlenme dönemlerinde (örneğin, geceleri) çıkarılabilir.

• Destek Kullanımı: Basınç hasarlarını ve cilt yaralanmalarını önlemek, aynı zamanda düzgün olmayan anatomik yapılarda bile yeterli temas basıncını sağlamak için bandaj altına desteklerin kullanımı önerilmektedir. Cilt tahrişini önlemek için flebolojik kompresyon bandajlarının altına kısa esnek bandajlarla birlikte tüp şeklinde pamuklu bandajlar uygulanmalıdır.

• İdame Tedavisi: Çok katlı flebolojik kompresyon bandajları ile yapılan ilk dekonjesyon fazından sonra, idame tedavisinde iki katmanlı ülser kompresyon çorabı sistemlerine geçilmelidir.

• Ek Tedaviler:

  • Tıbbi kompresyon tedavisine ek olarak aralıklı pnömatik kompresyon uygulanabilir.

  • Sürekli kompresyon tedavisi mümkün değilse, bacakların yükseltilmesi, fizik tedavi müdahaleleri ve yatar pozisyonda jimnastik egzersizleri (aktif yatak istirahati) uygulanabilir.

• Fiziksel Aktivite: Kompresyon tedavilerinin tam etkisini kas ve eklem aktivasyonu sonrasında gösterdiği göz önüne alınarak, hastalara yürüyüş eğitimi ve ayak jimnastiği gibi düzenli fiziksel aktiviteler yaptırılmalıdır.

• Lenfödem Varlığı: Bacaklarda lenfödem bulguları var ise kompresyon tedavilerine ek olarak manuel lenf drenajı eklenmelidir.

• Balneoterapi: Yaranın enfeksiyon riski göz önüne alındığında, aktif venöz bacak ülseri olan hastalarda balneoterapi (kaplıcalar) uygulanmamalıdır.

2. Venöz Yetmezliğe Yönelik Tıbbi Müdahaleler

Venöz bacak ülseri olan hastalarda, yüzeysel venöz sistemde altta yatan nedene dönük olarak (örneğin hemodinamik açıdan önemli olan reflülerde) cerrahi/ablatif tedaviler ülserlerde daha hızlı iyileşme ve tekrarlama riskinin azaltılması amacıyla mümkünse en erken dönemde yapılmalıdır.

• Risk Değerlendirmesi: Müdahale öncesinde risk-fayda oranının hesaplanması ve hastanın istekleri dikkate alınmalıdır.

• Derin Ven Kriteri: Derin venöz sistemde eş zamanlı reflüler mevcut olsa bile, yüzeysel venöz sistemin tedavisinden sonra klinik semptomların düzeldiği gösterilmiştir. Bununla birlikte, derin venlerin hemodinamik olarak önemli, kalıcı bir tıkanıklığının dışlanması, yüzeysel venöz sistemdeki altta yatan yetersizliğin tedavisi için temel bir ön koşuldur.

3. Yara Temizliği ve Debridman

Ülserlerde yara temizliği ve/veya debridman (cansız dokuların, yara kabuklarının veya yabancı cisimlerin çıkarılması) yapılmalıdır. Bu uygulama, yara enfeksiyonunun önlenmesi, yara değerlendirmesinin iyileştirilmesi ve yara iyileşmesinin desteklenmesini sağlar.

• Debridman Yöntemi: Her pansuman değişiminde gevşekçe yapışmış yara artıkları mekanik olarak temizlenmeli; sıkıca tutunmuş yara artıkları veya nekrozlar ise canlı yapılara kadar cerrahi olarak temizlenmelidir.

• Ağrı Yönetimi: Yara artıklarının ve/veya nekrozların temizlenmesi sırasında yeterli analjezi sağlanmalıdır. Genellikle, yara temizliği veya debridman yapılmadan önce lokal anesteziklerin topikal uygulaması yeterlidir; ancak cerrahi debridman durumunda genel anestezi dahil diğer seçenekler de değerlendirilmelidir.

4. Deri Greftleri ve Replasman Prosedürleri

Venöz bacak ülseri olan hastalarda, yara iyileşmesini hızlandırmak için bölünmüş kalınlıkta veya tam kalınlıkta deri greftleri ve alternatif olarak allojenik, ksenojenik veya biyosentetik deri nakilleri kullanılabilir.

• Zamanlama: Deri replasmanı prosedürlerinin uygulanmasından önce altta yatan patofizyolojinin optimal tedavisinin tamamlanması gerekmektedir.

5. Yara Bakımı ve Enfeksiyon Kontrolü

Venöz bacak ülseri olan hastalara, yara temizliği, akıntı yönetimi ve korumayı hedefleyen özel olarak tasarlanmış yara pansumanları yapılmalıdır.

• Pansuman Seçimi: Kompresyon tedavileri sırasında çok miktarda yara akıntısını emebilen yara örtüleri kullanılmalıdır. Mümkünse, cilt için gereksiz stresi önlemek amacıyla yapışkan yüzeyleri olmayan veya cilt dostu kaplamalara sahip pansumanlar tercih edilmelidir.

• Antimikrobiyal Tedavi: Lokal enfeksiyon klinik bulguları olan VÜ'lerde lokal antimikrobiyal yara tedavileri kullanılmalı ve etkinliği en geç $14\text{ gün içinde kritik bir şekilde değerlendirilmelidir. Sistemik antibiyotik uygulaması öncelikle sistemik enfeksiyonlarda kullanılmalıdır.

• Çevresel Cilt Bakımı: Yaranın etrafındaki gevşek deri pulları ve kabukları, pansuman değişimi sırasında atraumatik bir şekilde düzenli olarak temizlenmelidir. Erizipel gibi bakteriyel deri enfeksiyonları bu hastalarda daha yaygın olduğundan, yaranın çevresindeki cildin bütünlüğüne çok dikkat edilmelidir.

6. Cilt Bakımı ve Egzama Yönetimi

• Doğru Cilt Bakımı: Bacakların ve tüm cildin doğru cilt bakımı yapılmalıdır. VÜ'de hipoalerjenik ürünlerle kişiye özel cilt bakımı önerilmektedir.

• Nemlendirme: Üre ve gliserol gibi nemlendirici faktörler ile su-yağ bazlı lipofilik lipid içeren merhem bazları, kuru ve kaşıntılı ciltler için tercih edilmelidir. Düzenli cilt bakımı, cildin elastikiyetini ve bütünlüğünü iyileştirir; kaşıntıyı azaltır.

• Egzama Tespiti: Alt bacakta görülebilecek asteatotik egzama veya alerjik kontakt dermatit gibi diğer egzamaların nedenleri belirlenmelidir. Alerjik kontakt dermatit şüphesi varsa, öncelikle etkenin belirlenmesi ve tedavi protokollerinden çıkarılması gerekmektedir.

Bu öneriler, venöz bacak ülserlerinin hem iyileştirilmesi hem de tekrarlamasının önlenmesi için çok yönlü bir yaklaşım sağlamaktadır.

Venöz Bacak Ülseri Tekrarlarının Önlenmesi

Venöz bacak ülseri (VÜ) iyileştikten sonra, tekrarlama riskini azaltmak ve uzun süreli başarı sağlamak için kapsamlı önleme stratejileri uygulanmalıdır.

1. Kompresyon Tedavisi

• Kompresyon Çorabı Kullanımı: İyileşen hastalara sürekli olarak tıbbi kompresyon çorabı giymeleri önerilmektedir.

• Kullanım Alanı: Bu çoraplar, altta yatan flebolojik patolojilerin tedavisinde belirleyici oldukları için en azından diz hizasına kadar reçete edilmelidir. Mümkünse, bacakların yüksekte olmadığı tüm günlük aktiviteler sırasında kullanılması istenmelidir.

• Yardımcılar: Tıbbi kompresyon çoraplarının giyilmesi ve çıkarılması sırasında sorun yaşanması durumunda, uygun giyme ve çıkarma yardımcılarının reçete edilmesi gerekmektedir.

2. Altta Yatan Patolojinin Tedavisi

• Cerrahi/Ablasyon: İyileşmiş venöz bacak ülserinde, tekrarlama riskini azaltmak için yüzeysel ve derin venöz sistemdeki altta yatan yetersizlikler cerrahi veya ablasyonla tedavi edilmelidir.

3. Yaşam Tarzı Değişiklikleri

• Kilo Kontrolü: Obezite önemli bir risk faktörü olduğundan, tekrarlamayı önlemek için obez hastalarda kilonun normale döndürülmesi önerilmektedir.

• Fiziksel Aktivite: İyileşmiş VÜ'de, tekrarlamayı önlemek için özel fiziksel aktivite (yürüyüş ve ayak jimnastiği gibi) önerilmelidir.

4. Hasta Eğitimi ve Uyum

• Eğitim: İyileşmiş hastalara; hastalığın klinik seyri, risk faktörleri ve önleme stratejileri hakkında bilgi içeren eğitimler uygulanmalıdır.

• Yaşam Alışkanlıkları: Hastalara, kendi hastalıklarının klinik seyrini kişisel yaşam alışkanlıklarıyla etkileme olanağı hakkında bilgi verilmeli ve bu alışkanlıkları düzenlemeleri istenmelidir.

• Tedaviye Uyum: Kendi hastalıkları hakkında bilgi sahibi olmak ve tedavi hakkında temel bilgi edinmek, alınacak önlemler hastaların tedaviyi daha iyi anlamalarını sağlar ve böylece tedaviye uyumu artırılabilir. Bu nedenle, hastaları ve uygunsa yakınlarını eğitmek, tedaviye katılan herkes için önemlidir.