Livedovaskülopati (LV), cildin mikrodolaşımında trombüslerin (pıhtıların) bulunduğu ve buna bağlı bozulmuş cilt kan dolaşımı ile ülserasyona neden olan kronik olarak tekrarlayan bir vasküler hastalıktır. Bu ülserasyonlar yalnızca bacaklarda, ayak bilekleri çevresinde görülür. Alt bacak ülserasyonlarında ayırıcı tanıda LV'nin düşünülmesi gerekmektedir.

Livedovaskülopatiyi tanımlamak için çeşitli terimler de kullanılmıştır: Livedo retikülaris, hiyalinize edici vaskülit, PPURPLE (bacaklarda retiküler desenli ağrılı purpurik ülserler), livedo vaskülit, idiyopatik atrofi blanche ve kapillaritis alba gibi.

Hastalığın lezyonlarının retiküler deseni (ağsı görünüm); yara izi, şimşek deseni veya bir yıldıza benzeyen desenli döküntüler için kullanılır. LV, genellikle porselen renkli yara izleri olan atrofi blanche'a yol açar ve bu terimler sıklıkla eşanlamlı olarak kullanılır.

Hastalık, kadınlarda erkeklerden daha yaygındır ve bildirilen oran $3:1$'dir. Görülme sıklığı olarak yılda $100.000$ kişide $1$ insidans olduğu varsayılmaktadır. Hastalığın ilk tanısı $32$ ile $53$ yaş arasında değişmekle birlikte, ortanca yaşlar civarındadır. Ancak daha genç kadın hastalarda da tanımlanmıştır. Artmış vücut kitle indeksi, obezite ve arteriyel hipertansiyon yardımcı faktörler olarak tanımlanmıştır.

Livedovaskülopatinin (LV) oluşma mekanizmaları hala belirsizliğini korumaktadır. Ancak, hemostazın ince ayarında prokoagülatör faktörlerin baskın rolü olduğu belirlenmiştir. Bu durum, üst ve orta dermisin mikrodolaşımında trombüs oluşumuna ve ardından gelen iskemi sonucu ciltte ülserasyona yol açar.

Prokoagülatör faktörlerin klinikteki baskın rolleri şunları içerir: bozulmuş endotel plazminojen aktivasyonu, trombosit fonksiyonunun bozulması ve artmış fibrin oluşumu.

• Lipoprotein(a) düzeylerinin artması, LV tanısında ek bir prokoagülatör parametredir. Lipoprotein(a) yapısal olarak plazminojene benzer olduğu için anti-fibrinolitik özelliklere sahiptir ve trombofiliyi (pıhtılaşma eğilimini) artırır. Bu nedenle, artmış Lipoprotein(a) düzeyleri aynı zamanda bir kardiyovasküler risk faktörü oluşturur.

LV'nin bir pıhtılaşma bozukluğu olduğu konusunda artık bir fikir birliği olsa da, yapılan kapsamlı çalışmalar bu prokoagülatör faktörlerin vakaların %50'sinden azında bulunabileceğini göstermiştir.

• Bacaklarda yüksek perfüzyon basıncı ve düşük doku ısısı ile trombolitik faktörlerin düşük konsantrasyonu da trombofiliyi artırır.

• Otoimmün hastalıkları veya malignitesi olan hastalarda sekonder LV benzeri lezyonlar ortaya çıkabilir.

Hastalık klinik bulguları tipik olarak tekrarlayan üç aşamada ilerler:

1. Aşama: Livedo Racemosa (Erken Dönem)

Bireysel yatkınlığa bağlı olarak "livedo racemosa" işaretleri ortaya çıkar. Bunlar, soluk, düzensiz sınırlı, retiküler maküllerle karakterizedir. Maküller, ciltteki dermal retikülerin bozulmuş kan dolaşımından kaynaklanır; ağ benzeri desen ise bozulmuş bu kan akımı alanları komşusunda artmış kan perfüzyonundan kaynaklanır.

Livedo racemosa, hipoksijenasyon ve yavaşlamış kan akışından kaynaklanan fonksiyonel bir durum olan livedo retikülaris'ten ayırt edilmelidir. Livedo retikülaris, klinik olarak soğuğa maruz kaldıktan sonra, düzenli ve soluk halkalarla karakterizedir.

2. Aşama: Ülserasyon ve Angina Cutis

Bozulmuş perfüzyon doku iskemisine yol açar. Yeni ülserasyonlar, genellikle etkilenen bölgeyle sınırlı yanma ağrısıyla başlar. Bu oldukça lokalize ağrı, hastalığın prodromal evresinde ortaya çıkar ve angina cutis olarak da adlandırılır. Genellikle angina cutis (prodromal evre) ile nekrozların ortaya çıkması arasında $1$-$3$ günlük bir aralık vardır. Doku nekrozu, bu dönemde tedaviye hızla başlanarak sıklıkla önlenebilir. Prodromal evre tedavi edilmeden geçerse, epidermisin iskemik nekrolizi nekroza ve bazen de hemorajik kabarcıklara neden olarak kabuklu ülserasyon meydana gelir.

3. Aşama: Atrofi Blanche

LV'nin son aşamasında ülserasyonlar iyileşirken şimşek şeklinde veya yıldız benzeri porselen renkli bir yara izi olan "atrofi blanche" gelişmektedir. 

Yukarıda açıklanan livedo racemosa, şiddetli ağrılı ülserasyon ve atrofi blanche üçlüsü, hastalığın bireysel seyrine bağlı olarak ayrı ayrı veya bir arada ortaya çıkabilir. Hastalık kroniktir; iyileşme evreleri yeni nükslerle çakışabilir. Disestezi ve hipestezi ile karakterize nörolojik etki de bildirilmiştir.

• Mevsimsel Etki: Semptomlar mevsime göre değişebilir; bazı hastalarda yaz aylarında kötüleşme görülür. Ancak, LV'nin yıl boyunca ortaya çıkabileceği vurgulanmalıdır. Eşanlamlı olarak kullanılan "yaz ülseri" teriminin aksine, LV herhangi bir zamanda ortaya çıkabilir.

LV tanısı, tipik klinik belirtiler (Angina cutis, Livedo racemosa, ülserasyonlar, atrofi blanche) ve cilt lezyonundan alınan biyopsi örneğinin patolojik değerlendirmesi ile konulabilir. Bunlara ek olarak, çeşitli protrombotik parametrelere bakılabilir. Bunlar hem hiperkoagülasyon hem de bozulmuş fibrinoliz parametrelerini içerir (Lipoprotein(a) artışı, antitrombin III azalması, hiperhomosisteinemi gibi).

Ayırıcı tanıda öncelikle şunlar akla getirilmelidir:

• Kalp sol ventrikül kaynaklı emboliler.

• Dejeneratif damar hastalıklarına bağlı arteriyel bacak ülserleri.

• Kronik venöz yetmezlikte gelişen venöz bacak ülserleri.

Ayrıca kutanöz poliarteritis nodosa, piyoderma gangrenozum, kriyoglobulinemi ile ilişkili vaskülitler de ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Otoimmün hastalıkları veya kanseri olan hastalarda sekonder LV benzeri lezyonlar ortaya çıkabilir.

Livedovaskülopati (LV) Tedavisi

Kronik olarak tekrarlayan ağrılara, ülserasyonlara ve kalıcı skar gelişimine neden olan deri enfarktüslerinin ilerlemesini önlemek için erken dönemde tıbbi tedaviye başlanması esastır.

Antikoagülasyon (Pıhtılaşma Önleyici) Tedaviler

Birinci basamak antikoagülasyon tedavisi düzenlenmelidir.

• Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin (DMAH): Tedavi genellikle hızlı başarıya ulaşır. Bu tedavide ağrı günlükleri kötüleşmeyi tespit etmede çok yardımcıdır, zira ülserlerin klinik kötüleşmesi genellikle artan ağrı dönemiyle başlar. Ağrı belirgin şekilde kötüleştiğinde, antikoagülanların dozunun artırılması hemen düşünülmelidir. Bulgular stabilize olduğunda, doz yarı düzeye düşürülmelidir.

  • Yan Etki: Olası yan etkiler arasında heparin kaynaklı trombositopeni (HIT) bulunur. Tedavinin ilk dört haftasında trombosit sayısının haftada iki kez kontrol edilmesi faydalı olabilir.

• Doğrudan Oral Antikoagülanlar (DOAK): Faktör Xa inhibitörleri ve trombin inhibitörleri kullanılmaktadır. Bu ilaçlarla hızlı ağrı kesici etki gözlemlenmiştir. Ancak, antifosfolipid sendromlu hastalarda tekrarlayan trombotik olay riskini artırdığı gösterildiğinden, antifosfolipid antikorları mevcutsa bu ilaçlar kullanılmamalıdır.

• Fenprokumon ve Varfarin (K Vitamini Antagonistleri): Bu ilaçlar, K vitaminine bağımlı pıhtılaşma faktörlerinin yanı sıra ciltte mikrodolaşım için önemli olan antikoagülan protein C ve S'yi de inhibe eder.

  • Tedavi için ideal INR aralığı genellikle $2.5$ ile $3.5$ arasındadır.

  • Protein C veya protein S eksikliği vakalarında, tedavi başlangıcında kumarin nekrozu riskini azaltmak için bu tedavilere heparin ile başlanarak köprüleme yapılmalıdır. Bunun nedeni, antikoagülan protein C ve S'nin yarı ömrünün prokoagülan faktörlere (II, VII, IX ve X) göre daha kısa olmasıdır; bu da geçici protrombotik bir duruma neden olabilir.

Alternatif ve Destekleyici Sistemik Tedaviler

• İntravenöz İmmünoglobulinler (IVIG): Özellikle tedaviye dirençli ülserler için iyi bir terapötik yanıt gösteren, etkili bir terapötik müdahale oluşturur. Tolerabiliteyi artırmak için doz bölünebilir ve $2$-$5$ günlük bir süreye yayılabilir. Kesin etki mekanizması hala bilinmemektedir.

• İloprost: Ülser iyileşmesinde iyi sonuçlar göstermiştir. Ayrıca, tekrarlayan ağrısı olan vakalarda beş günlük bir süre boyunca yılda bir veya iki kez infüzyon tedavisi önerilmektedir.

• Sistemik Kortikosteroidler: LV için doğrudan bir terapötik fayda sağlamaz. Bunlar yalnızca altta yatan ilişkili otoimmün hastalığı tedavi etmek için önemlidir.

• Vitamin ve Folik Asit Kombinasyonları: Metilen tetrahidrofolat redüktaz eksikliği ve buna bağlı hiperhomosisteinemi (yüksek homosistein seviyesi) durumlarında, homosistein seviyelerini normalleştirmeye yardımcı olan B6 ve B12 vitaminleri ile folik asidin antikoagülanlarla birleştirilmesi faydalı olabilir.

Diğer Destekleyici Tedaviler

• Steroid Olmayan Antiinflamatuar İlaçlar (NSAİİ): Destekleyici ağrı kesici olarak düşünülebilir.

• Hiperbarik Oksijen Tedavisi (HBOT): Zaman alıcı ve pahalı olmasına rağmen, hızlı ağrı kesici ve klinik iyileşme sağlayabilir.

• Kompresyon Tedavisi: Hasta tolere edebiliyorsa, Sınıf I kompresyon tedavisi ($\text{20 mmHg}$'ye karşılık gelir) düşünülebilir.

• Yara Bakımı ve Ağrı Kesici: Yara bakımı ve uygun ağrı kesici kullanımı esastır. Nadir görülen bakteriyel süperenfeksiyon durumunda uygun antibiyotik tedavisi önerilmektedir.

• Yaşam Tarzı: Büyük sıcaklık dalgalanmalarından kaçınmaya çalışılmalıdır.