Cildimizin yapısında, avuç içi, ayak tabanı ve dudaklar dışında, foliküler ünite olarak tanımlanan özel yapıların içerisinde kıllar bulunmaktadır. Kıllar, saçlı deride olduğu gibi kalın, pigmentli terminal kıllar ya da ince, açık renkli vellus (ayva tüyü) formunda bulunur.

Doğum sonrasında vücutta toplam 5 milyon kıl folikülü bulunur. Kıl folikülünün 1 milyonu baş-boyun bölgesinde olup, bunun da 100-150 bin kadarı saçlı deridedir. Saç gövdesi, folikül yapılarının dermal papillasında melanositler ve matris hücreleri tarafından üretilir. Folikül, dermal papillada bulunan kan damarlarından aldığı dolaşım desteği ile yaşamsal döngüsünü ve fizyolojisini sürdürmektedir.Her saç folikülünün kendine özgü bir yaşam süresi ve bu süre boyunca diğer foliküllerden bağımsız bir yaşam döngüsü vardır. Folikül, bir yaşam döngüsünde yılda yaklaşık 10 cm olacak şekilde saç gövdesini büyütür; sonra büyüme durur ve saç gövdesi dökülürken folikül yeni saç gövdesi üretimine başlar. Sağlıklı bir saç folikülü, yaşam boyunca 10-20 kez bu döngüyü tekrarlar. Her bir saç folikülünün ortalama yaşam süresinin 85 yıl olduğu düşünülmektedir. Folikülün yaşam döngüsünün uzunlukları, yaşa, beslenme düzenine, hormonal faktörlere, mevsime, psikolojik ve patolojik süreçlere göre değişmektedir. Bu fizyolojik düzen, kıl folikül kökünde dermal papilla tarafından biyolojik saatle düzenlenir. Düzenleme, hormonlar, nöropeptitler, büyüme faktörleri ve ara mediyatörlerin kontrolü altındadır.

Saç folikülleri, saçlı deride farklı anatomik alanlarda ve aynı anatomik alanda kendi içlerinde ayrı bir büyüme evresi gösterirler. Örneğin, 1 cm2 saçlı derideki saç foliküllerine bakıldığında, büyük kısmının büyüme evresinde olduğu, diğerlerinin bekleme ve dökülme evrelerinde olduğu görülmektedir.

Saçın Büyüme ve Dinlenme Evreleri

Saçlar, saçlı deri içerisinde hassas bir büyüme ve dinlenme evrelerinden geçmekte ve bu doğal yaşam döngülerinin sonunda dökülmektedir. Bu döngü içerisinde farklı aşamalar görmekteyiz:

1. Anagen Evre (Büyüme Evresi): Saçın uzadığı ilk aşamadır ve saçlı deriye kökleriyle sıkı bağlıdır. Yaşam döngüsünün büyük bir bölümünü oluşturur ve 2-5 yıl boyunca devam etmektedir. Saç dökülmesi olmayan insanlarda saçlı derideki foliküllerin %86'sından fazlası bu evrededir.

2. Katajen Evre (Geçiş Evresi): İkinci aşamadır. Bu evrede saçların büyümesi durmaktadır. En kısa evredir ve 2-3 hafta sürmektedir. Saç dökülmesi olmayan insanlarda saçlı deride foliküllerin %1-2'si bu evrededir.

3. Telogen Evre (Dinlenme ve Bekleme Evresi): Saçların dinlenme aşamasını ifade eder. Saç dökülmesi olmayan insanlarda saçlı deride foliküllerin %10'u bu evrede yer alır ve 30-120 gün sürer. Telogen evrede saçın köküyle olan bağlantısı gevşer ve saç kökü cilt yüzeyine doğru ilerler. Saçın normal fiziksel hareketi, yıkama ve fırçalama etkisiyle saç kökünü daha da gevşetir.

4. Eksojen Evre (Dökülme Evresi): Normal döngünün tamamlandığı telogen evreden sonra saçlar bu evreye girmektedir. Saç gövdesinin atıldığı ve saçların döküldüğü evredir. Aslında foliküllerin telogen evreden anagen evreye girerken saçların atıldığı evredir. Foliküller yeni anagen evreye girmekte ve döngü tekrar başlamaktadır. Bu evrede folikül dermal papilla eski derinliğine göç ederken yeni saç gövdesi yapımı başlamıştır.

Anagen-Telogen Oranı ve Saç Dökülmesinin Tanımı

Sağlıklı bir saçlı deride saç foliküllerinin anagen-telogen oranı yaklaşık olarak 14:1 ile 12:1'dir. Saç büyüme döngüsünde anagenden telogene ve telogenden anagene geçişi etkileyebilecek faktörler, bu oranları değiştirerek saç dökülmesine neden olacaktır. Bu nedenle, saç dökülmelerini temelde anagen ve telogen arasındaki dengesizlik olarak tanımlayabiliriz. Çeşitli faktörler anagen-telogen geçişini artırarak saç dökülmesini yoğunlaştırırken, bazı faktörler ve tedaviler telogen-anagen geçişini artırarak dökülmeyi normalize etmekte ve saçların büyümesini desteklemektedir.

Normal erişkin bir insanda saçlı deride 100.000-150.000 saç folikülü bulunmaktadır. Her folikülün yaşam döngüsü diğerleriyle aynı olmadığı için bir alanda farklı yaşam döngülerine sahip foliküller bulunur. Saçlı derideki saç foliküllerinin yaklaşık olarak %10'unun telogen evrede olduğu düşünüldüğünde, günde ortalama 50-150 saç, yaşam döngülerinden dolayı dökülmektedir. Bu tür saç dökülmesi "doğal saç dökülmesi" olarak tanımlanır.

Bazı durumlarda geçici bir süre saç dökülmeleri artabilmekte ve sonra normale dönmektedir. Mevsim geçişlerinde artan saç dökülmeleri, yeni doğan bebeklerin ilk birkaç gününde görülen ani saç dökülmeleri ya da hamile bir kadında doğumun hemen ertesinde görülen yaygın saç dökülmeleri gibi durumlarda gözlemlenmektedir. Yaşlanma ile birlikte saçlarda kalıcı olarak genel saç azalması görülebilmektedir. Bu tür saç dökülmeleri ise "fizyolojik saç dökülmesi" olarak tanımlanmaktadır.

Mevsimsel Saç Dökülmelerine Etki Eden Faktörler

Sonbahar başında saç dökülmeleri artmakta, doğal saç dökülmesi sınırını aşmaktadır. Başlangıçta bu durumun evrimsel süreçteki adaptasyona ("Saçlar derimizi güneşten korumak için yazın daha fazla uzamakta. Bu yüzden sonbahar-kış geçişinde daha fazla saç dökülür.") bağlı olduğu düşünülse de, mevsimsel saç dökülmesinde başka faktörler de rol oynamaktadır:

• Güneşe Maruz Kalma: Yaz boyunca güneşe maruz kalma, sonbaharda normalden daha fazla saç dökülmesine neden olabilir.

• Mevsimlerle Hormonal Değişimler: Sonbahar ve kış aylarında daha az güneş ışığı olduğunda, beynimizin hipotalamus adı verilen bir kısmı her zamanki gibi çalışmayabilir. Bu, vücudumuzun uyku hormonu olan daha fazla melatonin üretmesine neden olabilir; bu da saç büyüme döngüsünü etkileyerek daha fazla saç dökülmesine yol açabilir.

• Mevsimsel Beslenme Değişimi: Yazın değişen beslenme alışkanlıkları, demir, protein ve vitaminler gibi temel besinlerin dengesiz tüketimini artırabilir.

• Mevsimler ve Stresin İlişkisi: Okul veya işe dönüş gibi sonbahar ve kış mevsimleri, saç dökülmesine potansiyel olarak katkıda bulunan stres faktörleri ile desteklenebilir.

• Mevsimsel Aktiviteler: Yaz döneminde artan güneş ve su aktiviteleri, saçlardaki kırılma ve kopmalara bağlı saç dökülmelerini artırabilir.

Kırılma ve Kopmalar

Sağlıklı bir saç telinin fiziksel yapısı, aynı kalınlıktaki bakır tel ile aynı sağlamlığa sahiptir. Saçlar, kuru iken %20, ıslak iken %50 esneyebilme yeteneğine sahiptir. Ancak hassas yapıları nedeniyle kolaylıkla kırılıp kopabilmektedir. Saç dökülmelerinde kopan ve kırılan saçlar unutulmamalıdır. Bunlar, görünürde dökülen saç sayısını artırmaktadır. Aslında, döküldüğü sanılan saçların çoğu, bazı sebeplerden ötürü kırılmış olan saç telleri olabilmektedir.

Alopesinin Tanımı ve Sınıflandırması

Bu dökülme, doğal saç dökülmesinden fazla ve fizyolojik saç dökülme sürelerini aşacak kadar uzun ve yoğun sürüyorsa, dökülmelerin altında yatan saç dökülme nedenlerinin iyi değerlendirilmesi gerekmektedir. Saçlar normalin üzerinde bir dökülmeye sahip ise genel olarak "alopesi" olarak tanımlanmaktadır. Alopesi, tüm saçlı deride genel ve yaygın olabileceği gibi (diffüz alopesi) saçlı derinin bir alanında (lokal alopesi) da olabilir. Alopesiler, bu özelliklerine göre sınıflandırıldığı gibi saçlı deri problemlerinin varlığına göre de sınıflandırılmaktadır (sikatrisyel ve non-sikatrisyel alopesi olarak).

Saç dökülmeleri, doğal saç dökülmelerinden daha fazla yaşandığında ifade edilmekle birlikte sübjektiftir. Bu nedenle dökülmenin objektif olarak tanımı için birçok saç analizi yöntemi kullanılmaktadır.

Saç Analizi Yöntemleri

1. Basit Saç Çekme Testi (Pull Test)

Test, 50-60 saçın saçlı deriye yakın iki parmak arasında tutulup hafifçe çekilerek, saç gövdelerinin parmakların kaydırılması ile yapılmaktadır. Ele gelen saçlar ilk basamakta sayılır. Altıdan ($6$) fazla, yani %10'dan fazla saç dökülmesi, testin pozitif olduğu anlamına gelmekte ve basitçe saç dökülmesinin şiddetini göstermektedir. Ancak testin standart olması için, 3-5 gün öncesinde hastanın saçlarının yıkanması, taranması, hatta toplanması kesilmelidir. Daha sonra dökülen saçlar mikroskopta incelenmektedir. Bu inceleme ile saçların gövdesine ve yapılarına bakıldığı gibi, daha önemlisi köklerine de bakılmaktadır. Bu kök incelemesi ile dökülen saçların hangi evrede oldukları gösterilebilmektedir.2. Saç Demetine Yapılan Çekme Testi

Basit bir testtir. Problemli saç alanından bir demet saç tutulur. Bir elle bu saç demeti saç köküne yakın sabit tutulurken, diğer elle saç demeti boyunca kaydırılır. Bu sırada saç demetinden ayrılan saçlar, kırılan saçlar olarak değerlendirilir.

3. Islak Saç Germe ve Esneklik Testi

Uzun saçlarda basit yapılabilen bir testtir. Saçların keratin ve nem içeriğini değerlendirmektedir.

4. Saç Yıkama Testi (Rebora Metodu)

Beş gün saçlar yıkanmaz, taranmaz. Sonra saçlar, küvet ya da lavaboda gideri kapatılarak yıkanır. Dökülen tüm saçlar toplanmaktadır. Bunlar doktor ofisine getirilmektedir. Saçlar, 5 cm uzun olanlar, 3-5 cm olanlar ve 3 cm'den kısa olanlar olarak ayrılmaktadır.

• Saçın uzunluğu; 5 cm uzun saçlar telogen, 3-5 cm arası intermediate (ara) saçlar ve 3 cm'den küçük vellus saçlar olarak sınıflandırılmaktadır.

• Normalde, 70-30 saç yıkama ile dökülmektedir (her gün olmamak kaydıyla yıkama sırasında 200-250 kadar saç dökülebilmektedir). Her gün 70'ten fazla dökülme patolojiktir.

• Toplanan örnekler 3 cm'den kısa ve 200'den fazla ise bu, kronik telogen effluvium saç dökülmesini desteklemektedir.

• Toplanan örneklerde 3 cm'den küçük minyatürize saçlar %10'dan fazla ise AGA'yı (Androgenetik Alopesi) desteklemektedir.

• Toplanan örneklerde 5 cm uzun saçlar varsa, akut telogen effluviumu desteklemektedir.

5. Saç Dökülmesinin Patern ve Patern Evrelerinin Belirlenmesi

Daha çok androgenetik saç dökülmesinde kullanılmaktadır. Erkeklerde Norwood-Hamilton, kadınlarda ise Ludwig-Savin tarafından geliştirilen patern skalaları kullanılmaktadır. Bu değerlendirme sadece androgenetik saç dökülmelerinde temel bazı saç dökülme özelliklerini ve saç dökülmesinin ileride nasıl seyredebileceğini değerlendirmektedir.

6. Saçlı Deri ve Saçların Dermoskopik Muayenesi (Epilüminesens Mikroskopisi, ELM) / Trikoskopi

Epilüminesens mikroskopisi (ELM), yani dermatoskopi, başta pigmente deri lezyonlarının tanısı olmak üzere cilt hastalıklarının tanısında kullanılmaktadır. Saçlı deri ve saçlar, dermatoskop ile değerlendirildiğinde trikoskopi denilmektedir. Saç ve saçlı deri problemlerinin tanısında son derece etkin bir yöntemdir. Saçlı deride $\text{X}4$ büyütmede saçlı deri ve saçlar değerlendirilmektedir.

Bu değerlendirmede saç dökülmesinin skar (izli) ve non-skar ayrımı yapılmakta, saçlı derinin genel durumu değerlendirilmektedir. Saç foliküllerinin saçlı deriye açıldığı alanlar, saçların çapları ve dansitesi (1 cm2'de foliküler ünite sayısı) ölçülmektedir. Ayrıca saç gövde anomalileri de değerlendirilmektedir.

Dermoskopi ve trikoskopi, saçlı deri ve saç dökülmeleri muayenelerinin altın standardı haline gelmeye başlamıştır. Bazı problemlerde dermoskopi muayene kriterleri düzenlenmiştir. Örneğin, androgenetik saç dökülmesi tanı kriterleri dermoskopik olarak geliştirilmiştir. Aşağıdaki dermoskopik bulguların varlığı, androgenetik saç dökülmesi tanısını desteklemektedir:

• A resminde peripilar belirti görülmektedir. Peripilar belirti, saç foliküllerinin deriye açılma ağızları çevresinde hafif kahverengi halkanın (siyah ok başı ile gösterilmektedir) ve boş saç foliküllerinin (siyah ok ile gösterilmektedir) görülmesidir.

• B resminde saç çaplarında azalma ve minyatürizasyon görülmektedir.

• C resminde beyaz noktalar (siyah oklar ile gösterilmektedir) ve bal peteği şeklinde pigmentasyon (siyah yıldız ile gösterilmiştir) görülmektedir.

• D resminde siyah lekeler (ok ile gösterilmektedir) görülmektedir.

7. Saçların Çapları ve Dansitesinin Belirlenmesi, Farklılıklarının Skorlanması

Saç dansitesi, 1 cm2 saçlı derideki saç yoğunluğu, saç folikül sayıları trikoskopik olarak hesaplanmaktadır. Saç dansitesi yaşla değişmektedir: çocuklarda 1100 foliku¨l/cm2 iken, 25 yaşında 600 foliku¨l/cm2 ve 30-50 yaşlarda bu 300 foliku¨l/cm2 kadar düşmektedir.

Saç dansitesi skorlaması yapılmaktadır. Bunun için saçın tepe kısmı olan vertex'te orta hatta $14\text{ X }13\text{ mm}$'lik bir alanda dansite 1 (4 saçtan az) ile 6 (40 saçtan fazla) arasında skorlanmakta. Dansite ölçümleri sırasında saçların çapları ölçülerek 1 (ince), 2 (orta) ve 3 (kalın) olarak skorlanmakta. Aynı alanda saç dansite farklılık skorlaması da yapılmakta: 0 ($\%20$'den az saç çap farklılığı) ve 1 ($\%20$'den fazla saç çap farklılığı) olarak evrelendirilmektedir. Saç dansite farklılığında %20'nin üzerindeki belirlenen skor, minyatürizasyonu (androgenetik alopeside tanı için değerlidir) gösteren bir klinik bulgudur. Ancak bu değerlendirmenin tüm saçlı deride değil, sadece küçük bir alanda (vertex'te) yapılması biraz sübjektiftir. Yine de hâlen en basit ve non-invazif bir yöntem olduğu için tercih edilmektedir. Son yıllarda saç dansite değerlendirmelerinde bilgisayar görüntüleme ve dijital fotoğraf işleme analizleri ve ölçümlerinde kullanılmaktadır.

Saç çapları dermatoskoplarla ölçülebilmektedir. Irklara göre değişmekle birlikte beyaz ırklarda $57-90\text{ mikron}$, Asya ırklarında $120\text{ mikrondur}$.

8. Saç Mikroskopisi

Saç yapısının mikroskop ile incelenmesi, saçlarla ilişkili birçok hastalığın tanısına ulaşmada basit ancak önemli bir araçtır. Bu yöntemle sadece saç değil, saçlı deriyi tutan mantar ve paraziter kaynaklı bazı hastalıkların tanısına da ulaşılabilmektedir. Saçların yapısal özelliklerinin belirlenmesi, genetik geçişli cilt hastalıklarının tanısı için kolaylık sağlamaktadır.

Saç mikroskopisinde sıklıkla ışık mikroskobu kullanılır. Bunun dışında, özel durumlarda polarize mikroskop ve taramalı elektron mikroskobu gibi ileri mikroskobik yöntemler de kullanılmaktadır.

Mikroskopik incelemeler için saç örnekleri alınmaktadır:

• Doğumsal ya da saç yapısal hastalıkları düşünülüyorsa saçlar kesilerek,

• Saç ve saçlı deride mikrobik hastalıklar düşünülüyorsa keserek veya saçları kökten çekerek,

• Mutlaka saç kökleri muayenede değerlendirilecekse (yani trikogram yapılacaksa) çekerek elde edilir.

Saç örnekleri hastalıklı alandan ve gerektiğinde karşılaştırma için normal görünen bölgelerden, yaygın bir saç problemi varsa anormallik söz konusuysa tepe ve yan bölgelerden elde edilmelidir. Saçın yapısal değerlendirmelerinde en az 40-50 saç örneği alınmalıdır. Ancak bazı saç yapısal anomalileri tek bir saç değerlendirilmesinde bile anlaşılabilmektedir. Bazen incelenen saç sayısı 200 olabilmekte, hatta saçlar dışında kaş ve vücut kılları da incelenmektedir.

9. Polarize mikroskopi, ışık mikroskopisi yerine kullanılabilir. Özellikle saçlarda kükürt ve kükürt içeren amino asit miktarının azlığıyla seyreden trikotiyodistrofi hastalığının tanısında kullanılmaktadır. Elektron mikroskopisi (TEM) daha ileri düzeyde ve akademik değerlendirmelerde kullanılmaktadır. Işık mikroskobu ve polarizasyon kullanımıyla konjenital ve edinsel kıl şaftı bozukluklarının büyük çoğunluğuna tanı konulabilir.

Mikroskopik yöntemle basit saç çekme testinde ele gelen saçların kök yapılarına bakılmaktadır. Bu inceleme ile saçların yapılarına bakıldığı gibi, daha önemlisi köklerine bakılmaktadır. Bu kök incelenmesi ile dökülen saçların hangi evrede oldukları anlaşılmaktadır. Telogen saçlar, çıplak gözle bile köklerinde pigmentasyon olmaması ile ayrılmaktadır.

 

10. Trikogram, saçlı deriden çekilerek alınan 60-80 kadar kıl folikülü içeren bir saç demetinin, ışık mikroskobunda saçın yapısı, saç kökleri ve saç uçlarının değerlendirildiği basit bir tekniktir. Saç köklerinin yapısına göre saçların büyüme dönemlerinin değerlendirildiği bir yöntemdir. Bu yöntemle saç büyüme hızı, saç yapısı ve saçların anagen-telogen oranı belirlenmektedir.

Trikogram, saç dökülmelerinin tanısı dışında hastalıkların tedavilerinin takibinde de kullanılmaktadır. Bu yöntemde mikroskopik olarak saç çapı da ölçülür. Saçlar; kalın ($\text{0.1 mm}$), orta ($\text{0.05 mm}$) ve ince ($\text{0.025 mm}$) kategorilerine ayrılır.

Trikogramda, saçların yeniden çıkış ve oranları da tanımlanarak hesaplamalar yapılmaktadır. Bu, saçlı deride trikogram ile çekilmiş saçların tekrar çıkmasının takip edilmesi ve oranlanması ile yapılmaktadır.

Trikogramın dezavantajları ise erken anagen ve vellüs kılları küçük çaplara sahip oldukları için standart forseps ile çekilemeyebilir. Ayrıca 50-100 kadar saçın koparılması biraz ağrılı bir prosedürdür ve saç dökülmesi yaşayan hasta tarafından kabul edilmeyebilir.