Venöz yetmezliklerde skleroterapi, hala yaygın olarak kullanılan bir yöntemdir. Ancak, uygulama bölgesinde pigmentasyon ve telenjiektazik matting gibi yan etkiler görülebilir. Ayrıca, kullanılan sklerozan maddelerin alerji ve toksik etkileri gibi sistemik yan etkilere de yol açma potansiyeli vardır.

Lazer Tedavileri: Yeni Bir Devrim

Lazerle varis ve telenjiektazi tedavileri, kısa uygulama süreleri, düşük yan etki riskleri, yüksek hasta konforu ve ameliyatsız olmaları sayesinde devrim niteliğinde yöntemlerdir. Bu yöntemler, tek başına veya skleroterapi ile birlikte kullanılabilir.

İşlemler, bir öğle yemeği molası kadar kısa sürede, hızlı ve kolayca uygulanabilir. Ciltte kalıcı bir hasar oluşmaz ve hastalar tedavi sonrası günlük yaşamlarına rahatça devam edebilirler.

Lazer sistemleri, dokularda seçici ısı hasarı prensibiyle çalışır. Her lazer sistemi, farklı bir dalga boyuna ve bu etkiyi sağlamak için gerekli olan belirli bir güce (fluence) sahiptir. Dokuda seçici ısı hasarı, lazerin dalga boyuna ve fluence değerine bağlıdır.

Bacaklardaki venöz yetmezlikler ve buna bağlı gelişen varisler, variköz venler ve telenjiektazilerde lazer tedavisinin hedefi damarsal yapılardır. Aşağıdaki grafik, farklı lazer sistemlerinin ve dalga boylarının ciltteki etki derinliklerini göstermektedir.

Bu lazer sistemleri, bacaklar dışında yüzde, aşağıdaki hastada olduğu gibi göz çevresi gibi hassas bölgelerde de etkili sonuçlar vermektedir.

Lazer sistemleri, dokularda seçici ısı hasarını kromoforlar aracılığıyla gerçekleştirir. Kromoforlar, lazer ışığını emerek ısıya dönüştüren yapılardır. Damarsal yapılarda lazerlerin hedeflediği kromofor, damar içindeki kanda bulunan hemoglobindir (Hb). Hemoglobin, kırmızı kan hücreleri (eritrositler) içinde oksijen taşıyan bir protein yapısıdır. Hemoglobin, eritrositlerin içinde oksijenli Hb (oksiHb), oksijensiz Hb (deoksiHb) ve methemoglobin (metHb) olmak üzere farklı formlarda bulunur.

Ayaklardaki venöz sistemin damar hastalıkları, örneğin hemanjiyom veya porto şarabı lekesi (PWS) gibi durumlarda yüksek oranda oksijenli hemoglobin (oksiHb) içerir. Normalde ve venöz yetmezliklerde ise yapılarında daha çok oksijensiz hemoglobin (deoksiHb) bulunur. OksiHb kırmızı-pembe görünürken, deoksiHb mor-mavi bir renge sahiptir.

DeoksiHb'de seçici ısı hasarı oluşturan dalga boyları 545-580 nm ve 650-800 nm arasındadır. OksiHb'de ise seçici ısı hasarı oluşturan tepe noktaları 418, 542 ve 577 nm'dir. Daha az seçici bir tepe noktası ise 750-1100 nm arasındadır. Bu durum, aşağıdaki grafikte gösterilmektedir.Aşağıdaki grafikte, oksihemoglobinin (oksiHb) dalga boylarına göre iki tepe emilim alanı gösterilmektedir.Yukarıdaki grafikte görüldüğü gibi, 600 nm'den daha düşük dalga boyuna sahip lazerler daha az emilir ve bu da dokuda daha az ısı oluşmasına yol açar. 1 mm çapındaki bir damar, 600 nm'den daha uzun dalga boyuna sahip ışığın %67'sinden fazlasını emebilir. Damarın çapı kadar, ciltteki yerleşim derinliği de oldukça önemlidir.Venöz damarlarda seçici ısı hasarı yaratmada lazerin dalga boyu yanı sıra, damarın çapı, yani içindeki kromofor (oksi-, deoksi- ve methemoglobin) miktarı ve ciltteki yerleşim derinliği de önemlidir. Damarın çapı büyüdükçe içindeki kromofor miktarı artar ve bu da lazerin emilimini yükseltir.

600-1000 nm dalga boyundaki lazerler, damarlar tarafından çevre dokulardan daha fazla emilir. Ancak, bu dalga boyları kısa olduğu için cilt yüzeyinden uygulandıklarında oluşturdukları ısı etkisi yüzeye yakın kalır. Bu durum, damarın sadece yüzeyinde pıhtılaşma (koagülasyon) sağlayarak yetersiz bir sonuç verebilir.

Lazerin dalga boyu, enerjisi ve atım süresinin (pulse) seçimi, hedeflenen damarın boyutuna ve tipine göre değişir. Daha derinde yer alan damarlar için daha uzun dalga boyları tercih edilmelidir. Büyük çaplı damarlarda ise etkili bir pıhtılaşma için daha uzun atım süreleri gereklidir.

Venül ve Telenjiektazi Yapıları

Ayaklardaki venül ve telenjiektazi yapılarının özelliklerini iyi anlamak, doğru lazer parametrelerini seçmek için kritik öneme sahiptir.

• Venüller, cildin üst ve orta katmanlarında (dermis) yer alır ve yüzeye paralel uzanır.

• Postkapiller venüllerin çapı 12-35 µm'dir.

• Toplayıcı venüllerin çapı 40-60 µm olup, üst ve orta dermiste bulunur. Bazı durumlarda 100-400 µm çapına ulaşabilirler.

• Telenjiektazilerin çapı ise 26-225 µm arasında değişir.

Kırmızı telenjiektazilerde oksijen konsantrasyonu %76 iken, mavi telenjiektazilerde bu oran %69'dur.

• 500–600 nm gibi kısa dalga boyları, yüksek oksihemoglobin içerdiği için küçük çaplı, kırmızımsı telenjiektazilerde daha etkilidir.

• 800–1100 nm gibi uzun dalga boyları ise daha derinde yer alan, mavimsi ve retiküler venler için uygundur.

Lazer Uygulama Teknikleri

KTP ve Nd:YAG lazerler, aşağıdaki soldaki ilk resimde gösterildiği gibi, damar boyunca ve üst üste binme (overlap) yapılmadan uygulanır.

Long Pulse Alexandrite ve PDL'de ise, aşağıdaki orta ve sağ resimlerde görüldüğü gibi, spot alanına göre yine damar boyunca ve %15-20 oranında overlap yapılarak uygulama gerçekleştirilir.

Damarsal lezyonların tedavisinde kullanılan birçok lazer sistemi bulunmaktadır. Bu sistemlerin elektromanyetik spektrumdaki konumları aşağıdaki görselde gösterilmektedir:

Karbondioksit (CO₂) Lazer

Karbondioksit (CO₂) lazer, dalga boyu itibarıyla damarsal yapılar için ideal bir lazer olmamasına rağmen, yine de venül ve telenjiektazilerde kullanılmaktadır. Özellikle fraksiyonel modu, başarılı sonuçlar vermektedir. Bu lazer uygulamaları ayda bir kez tekrarlanır.

CO₂ lazer, ciltteki damarsal yapılara zarar verirken, kanama riskini de beraberinde getirir. Bu nedenle, uygulama sonrası 48 saat boyunca baskı (kompresyon) uygulanması önerilir. Uygulama sırasında ağrı hafif veya şiddetli olabilir, ancak kısa sürer. Tedavinin ardından uygulama alanında renk açılması (hipopigmente) lekeler oluşabilmektedir.

Argon Lazer

Argon lazer, 488-511 nm dalga boyuna sahiptir ve dokuda hedefi hemoglobindir (Hb). Ancak, aynı zamanda derideki su ve melanin tarafından da emilir. Bu özelliklerinden dolayı, ayaklardaki venlerin tedavisi için ideal bir lazer değildir. Uygulama sonrası atrofik skar (çökük yara izi), hipo-hiperpigmentasyon (renk açılması veya koyulaşması) gibi sorunlar ortaya çıkabilir ve işlem son derece ağrılıdır.

KTP (Krypton Triphosphate) veya Frekansı İkiye Katlanmış Nd:YAG Lazer (532 nm)

532 nm dalga boyu ile bu lazer, damarsal Hb için idealdir. Ancak, cilde nüfuz derinliği yeterli değildir (0.75 mm). Genellikle 1 mm'lik spotlar tercih edilir ve bu spotlar damar boyunca 5-10 mm/s hızla hareket ettirilerek uygulanır. Uygulamadan hemen sonra epidermiste solma görülür.

KTP lazerde kullanılan parametreler şunlardır:

• Kısa atım: 1-2 mm spot alanında 13-15 J/cm² enerji ve 10-15 ms atım süresi kullanılır. Seanslar 4-6 hafta arayla yapılır.

• Uzun atım: 20-50 ms atım süreleri kullanıldığında, 5 mm spot alanları ve 20 J/cm² enerji tercih edilir. Bu uygulamalar, epidermal koruma için soğuk uygulamasıyla desteklenir. Seans aralıkları 4-8 haftadır.

KTP lazer, ayaklardaki telenjiektazilerde 1-50 ms atım süreleriyle kullanılmaktadır.

Copper Bromide (Bakır Bromür) 578 nm Lazer

Bakır bromür lazer, 1.5 mm'den küçük çaplı telenjiektazilerde kullanılır. Bu işlemde, 1 dakikalık soğutma sonrası 50-55 J/cm² enerji, 1.5 mm spot, 300 ms atım süresi ve 75 ms gecikme süresi parametreleri uygulanır. Seanslar 6 hafta arayla gerçekleştirilir.

Flashlamp Pulsed Dye Lazer (PDL)

PDL, 585 ve 595 nm dalga boylarına sahiptir. Ciltte 585 nm ile 1.5 mm, 595 nm ile ise 15-20 µm penetrasyon gösterir. Ayaklardaki telenjiektazilerin çapları daha geniş olduğu için bu lazerin kullanımı çok başarılı değildir.

• PDL, özellikle 0.2 mm'den küçük çaplı ve kırmızı renkte olan damarlar için tercih edilir.

• Skleroterapi sonrası gelişen telenjiektazik matting tedavisinde oldukça etkilidir.

• 595 nm PDL, 1.5 ms atım süresi ve 15-18 J/cm² enerji yoğunluğunda kullanılır.

• 595 nm'de PDL, 2 mm x 7 mm şeffaf hidrojel ile uygulanabilir.

• Yeni PDL uygulamalarında 2-40 ms gibi ultra uzun atım süreleri tercih edilir. Bu uygulamalarda 5, 7 ve 10 mm spot alanları kullanılır.

Uzun Atımlı Alexandrite (755 nm) Lazer

Uzun atımlı Alexandrite lazer, 755 nm dalga boyu ile telenjiektazi tedavisinde kullanılabilir. 2-3 mm derinliğe kadar nüfuz edebilir ve seanslar 4 hafta arayla uygulanır.

Diyot Lazerler

Diyot lazerler, aynı anda 532 nm, 800 nm ve 810 nm gibi farklı dalga boylarını kullanabilir. 800 nm dalga boyunda 15-40 J/cm² enerji ve 5-30 ms atım süresi ile kullanılır. Optimal parametreler genellikle 30 ms atım süresi ve 40 J/cm² enerji yoğunluğudur.

Nd:YAG Lazer (1064 nm)

Nd:YAG lazer, 1064 nm dalga boyu sayesinde diğer lazerlere göre ciltte daha derine nüfuz edebilir. Ortalama etki derinliği 0.75 mm ile 3.7 mm arasındadır ve başlangıç enerjisi bu derinliklerde %10 oranında azalır.

Lazer uygulandığında, hemoglobin (Hb) oksitlenerek methemoglobin (metHb) oluşur. 1064 nm dalga boyu, Hb ve oksihemoglobine göre metHb tarafından daha fazla emilir.

Nd:YAG lazer, 1-250 ms atım süreleri ile kullanılır. Ancak, Hb ve oksihemoglobin tarafından emilimi düşük olduğu için, diğer lazerlere kıyasla daha yüksek bir enerji yoğunluğuna (fluence) ihtiyaç duyar. Bu durum, epidermisin korunmasını zorunlu kılar. Örneğin, 532 nm veya 585 nm lazerler için 10-20 J/cm² yeterliyken, 1064 nm Nd:YAG lazer için 70-150 J/cm² enerji gerekir.

1064 nm dalga boyu, melanositler ve melanozomlar tarafından daha az emilir. Bu özellik, lazerin koyu tenli bireylerde de güvenle kullanılmasını sağlar.

Nd:YAG lazer, cildin üst tabakasının (epidermis) termal gevşeme süresinden (TRT) daha uzun atım süreleriyle kullanıldığında, atımlar arasındaki aralıklar sayesinde epidermisin korunmasına yardımcı olur. Bu etki, soğuk desteğiyle daha da artırılır.

Nd:YAG lazer tedavisinde, farklı damar çapları için kullanılan ideal parametreler şöyledir:

• 0.2-2 mm çapındaki damarlar için: 6 mm spot alanı, 120 J/cm² enerji yoğunluğu (fluence) ve 7 ms'lik çift atım (double pulse) kullanılır.

• 2-4 mm çapındaki damarlar için: 6 mm spot alanı, 130 J/cm² enerji yoğunluğu ve 14 ms'lik tek atım (single pulse) kullanılır.

• 4 mm üzerindeki çaplardaki damarlar için: 6 mm spot alanı, 130 J/cm² enerji yoğunluğu ve 7 ms'lik çift atım (double pulse) kullanılır.

Nd:YAG lazerde çoklu atım (multi-pulse) kullanılmasının amacı, ilk atımla oksi-hemoglobini (oksi-Hb) methemoglobine (metHb) dönüştürmektir. MetHb, bu dalga boyuna çok daha iyi tepki verir. Bu uygulamada, toplam enerjinin %80'i ilk atımda, kalan %20'si ise ikinci atımda verilir.

Yüksek Yoğunluklu Atımlı Işık (IPL)

IPL, 550 nm'den daha uzun dalga boylarında kullanılır ve bu dalga boyları oksihemoglobin ile deoksihemoglobin tarafından iyi emilir. Açık tenlilerde 550-1000 nm arası, koyu tenlilerde ise 570-590 nm arası dalga boyları tercih edilir, çünkü bu aralıktaki ışınım melanin tarafından daha az emilir.

IPL'de kullanılan parametreler şöyledir:

• Dalga boyu: 515-1000 nm

• Enerji yoğunluğu (fluence): 5-90 J/cm²

• Atım süresi (pulse): 2–25 ms

Genellikle 0.4-2.0 mm çapındaki damarlar hedeflenir ve 8x35 mm veya 8x15 mm'lik geniş spot alanları kullanılır.

Farklı damar çapları için önerilen parametreler:

• 0.2 mm'den küçük telenjiektaziler:

  • 22 J/cm² enerji ve 3 ms çift atım (double pulse)

  • 35-40 J/cm² enerji ve 2.4-4.0 ms'lik atım süreleriyle 10 ms gecikme süresi (delay time)

• 0.2-0.5 mm arasındaki telenjiektaziler:

  • 35-45 J/cm² enerji ve 3.0-6.0 ms'lik çift atım (double pulse) süreleriyle 20 ms gecikme süresi

• 0.5 mm'nin üzerindeki telenjiektaziler:

  • 50 J/cm² enerji ve 3.5, 3.1, 2.6 ms'lik üçlü atım (triple pulse) süreleriyle 20 ms gecikme süresi

  • 55-60 J/cm² enerji ve 3, 4, 6 ms'lik atım süreleriyle 30 ms gecikme süresi

Lazer ve Skleroterapi Kombinasyonları

Bazı durumlarda, lazer ve skleroterapi birlikte kullanılarak tedavinin etkinliği artırılabilir:

• Nd:YAG lazer ve %0.5 polidocanol (POL) kombine olarak kullanılabilir.

• 585 nm PDL uygulandıktan hemen sonra POL enjekte edilebilir.

• Piyojenik granülom tedavisinde Nd:YAG lazer ve gliserin skleroterapisi bir arada kullanılabilir.