Bacak Varisleri ve Venöz Yetmezliklerin Değerlendirilmesi

Bacaklardaki varislerin ve venöz yetmezliklerin değerlendirilmesinde klinik muayene son derece önemlidir. Muayene, hastanın hem ayaktayken hem de yatarken yapılması gerekir. Ayakta yapılan muayene, bacaklardaki venlerin tam hacimlerinin gözlenmesini sağlar.

Varislerin bacakta yerleşim alanı, kaynaklandığı venöz sistemi gösterir. Bu amaçla, bacakların uyluk ve baldır bölgeleri iç, arka, dış ve ön olmak üzere dört bölüme ayrılarak muayene edilir.

Bu bölgesel değerlendirme, basit gibi görünse de tedavi seçimlerinde istenmeyen sorunlara yol açabilir. Çünkü büyük safen ven (GSV), küçük safen ven (SSV) ve perforan venlerin kişiden kişiye değişen varyasyonları bulunmaktadır. Ayrıca, birçok ven beklenmedik farklı bölgelere uzanabilir ve birbirleri arasında dallar verebilir. Aşağıdaki görselde, bacaktaki damarların bölgeler arasındaki dağılımları ve ilişkileri gösterilmektedir.

Hastanın Değerlendirilmesi

İlk basamakta, hastanın genel sağlık durumu kapsamlı bir şekilde değerlendirilmelidir. Geçirilmiş ameliyatlar, kullanılan ilaçlar ve damarsal problemler hakkında detaylı bilgi alınmalıdır. Hipertansiyon, diyabet, alerji, sigara kullanımı ve romatoid artrit (RA) gibi durumlar sorgulanmalıdır.

Varislerin ve şikayetlerin başlangıç dönemi, oluşumunda etkili olan faktörler ve ilerleme düzeyi iyi belirlenmelidir. Şikayetleri artıran faktörler not edilmeli, varislerin ve neden olduğu şikayetlerin hasta için anlamı (kozmetik kaygı gibi) sorgulanmalıdır.

Hastanın, varisler, oluşum nedenleri, venöz yetmezliğin olası komplikasyonları ve tedavi seçenekleri hakkındaki bilgi düzeyi değerlendirilmelidir.

Semptom Sorgulaması

Venöz yetmezlik problemlerine yönelik semptomlar sorgulanmalıdır:

• Ayaklarda ağırlık hissi ve egzersiz intoleransı

• Varisler boyunca ağrı ve gerginlik hissi

• Kaşıntı ve huzursuz bacak sendromu

• Gece krampları, ödem ve paresteziler (uyuşma/karıncalanma)

• Varislerden kaynaklanan kanamalar, dermatit, tromboflebit, selülit veya ülser gelişimi

Ödem varsa, bu ödemin oluşumu, artırıcı faktörler, yoğunluğu ve gece azalıp azalmadığı sorgulanmalıdır. Bu şikayetlerin gün içindeki değişimi son derece önemlidir.

Kadın hastalarda semptomların menstrüel döngüyle ilişkisi sorgulanmalıdır. Özellikle menstrüel dönemin ilk gününde şikayetler daha yoğun olabilir (progesteron seviyesi arttıkça semptomlar artar). Kadınlarda şikayetlerin başlangıcı ile gebelikler arasındaki ilişki de araştırılmalıdır.

Şikayetlerin şiddeti, varislerin görünürlüğü ile her zaman paralel olmayabilir. Örneğin, telanjiektaziler ve retiküler venler, variköz venler kadar semptomlara neden olabilir. Semptomlar aslında genişlemiş venlerin somatik sinirlere ne kadar baskı yaptığıyla ilişkilidir. Bu nedenle yanma ve ağrılar, variköz venlerin çevresinde daha fazla görülür. Genişlemiş venler kapillerlere de baskı yaparak nöropatik ağrılara neden olabilir.

Hastanın Öyküsü

• Hastanın yaşı, cinsiyeti, boyu ve ağırlığı mutlaka kaydedilmelidir.

• Geçirilmiş cerrahi öyküleri, özellikle kemik kırıkları ve ameliyatlar önemlidir.

• Kadınlarda jinekolojik problemler ve gebelik öyküsü alınmalıdır. Doğum kontrol hapı kullanımı, gebelik planları ve semptomların adet dönemleriyle ilişkisi sorgulanmalıdır.

• Genetik yatkınlık, ailesel varis problemleri, mesleki faktörler ve spor aktiviteleri sorgulanmalıdır.

• Daha önce varis problemleri için yapılan tedavilerin detayları alınmalıdır.

• Yüzeysel veya derin tromboflebit hikayesi sorgulanmalıdır. Başlangıç zamanı, artırıcı faktörler ve sekel (kalıcı hasar) kalıp kalmadığı öğrenilmelidir.

• Venöz sistem dışında arteriyel ve lenfatik hastalıklar sorgulanmalıdır.

• Semptomların sıcak havayla, uzun süre ayakta kalmakla ilişkisi, soğuk koşullarda, ayakların yukarı kaldırılmasıyla ve varis çorabı kullanıldığında ne kadar azaldığı sorgulanmalıdır.

Ağrı ve Diğer Semptomların Değerlendirilmesi

Venöz sistem kaynaklı ağrılar; derin ağrı, yanma ve kaşıntılı ağrı şeklinde olabilir. Bunlar çoğunlukla variköz ven boyunca ortaya çıkar. Ağrı, noktasal olabileceği gibi uyluk arkası boyunca aşağı yayılabilir. Venöz problemi olan hastaların çoğunda gece krampları görülür. Semptomlar kadınların %50'sinde, erkeklerin ise %20'sinde gözlenir.

Venöz yetmezlikler, özellikle akşamları artan ayaklarda ödeme neden olabilir. Ancak karaciğer, böbrek ve kalp yetmezlikleri, enfeksiyon, ayaklardaki kırıklar ve travmalar gibi çevresel faktörler de ayaklarda ödem yapabilir. Lenfatik sistem problemleri de ayaklarda ödeme neden olabilmektedir.

Klinik Muayene

Klinik muayene sırasında aşağıdaki unsurlar incelenmelidir:

• Ayaklarda asimetri olup olmadığına bakılmalıdır.

• Ayak bileği, diz üstü ve altı ile uyluk bölgelerinin boyutları ölçülmelidir.

• Ayaklarda mevcut yara izleri (skar) belirlenmelidir.

• Daha önce geçirilmiş venöz sistem cerrahisi ve ülserler tespit edilmelidir.

• Kronik venöz yetmezliğe özgü belirtiler saptanmalıdır.

• Ayaklarda veya vücudun genelinde doğuştan veya sonradan gelişen vasküler malformasyonlar (örneğin PWS) ya da hemanjiyom gibi damarsal tümörler belirlenmelidir.

• Ayaklardaki kasların tonusuna bakılmalıdır.

• Vücut genelindeki venlerde hipertrofi ve ven duvarlarının durumu kontrol edilmelidir. (Kalın ven duvarları skleroterapiye direnç anlamına gelebilir. Bu venlerde flebektomi daha doğru bir seçim olabilir.)

Ayakta Muayene

Hasta ayakta dururken, muayene aşağıdan yukarıya ve önden arkaya doğru yapılmalıdır. Hasta ve doktor ergonomisi için özel bir muayene platformu kullanılabilir. Muayene, her iki bacakta karşılaştırmalı olarak yapılmalıdır.

Ayakların dışında, genital bölge, kasıklar ve hatta karın bölgesi de muayene edilmelidir.

Ayaklarda varisler, ülserasyonlar, telanjiektaziler, akrosiyanoz, egzama, lekeler, anjiyomalar, yara izleri (skar) ve PIH (inflamasyon sonrası hiperpigmentasyon) gözlenmeli ve kaydedilmelidir. Normalde, ayakta dururken ayak bileğinde ve diz kapağı arkasında venlerin görülebildiği unutulmamalıdır.

Bazı anatomik bölgeler muayenede daha önemlidir. Örneğin, ayak bileğinin iç yüzü gibi. Bu alanda venöz yetmezlik belirtileri, özellikle iyileşmeyen ülserler görülüyorsa, büyük safen ven (GSV) yetersizliği düşünülmelidir. Ayak bileğinin dış yüzeyindeki deri değişimleri ve ülserler ise genellikle travma veya arteriyel yetmezlik anlamına gelir.

Küçük safen ven (SSV) yetersizliklerinde, hastanın öksürtülmesiyle diz arkasındaki SSV bölgesinde ele reflüyü düşündürecek bir titreme (thrill) hissedilir veya bu alan aniden daha belirgin hale gelir. SSV'nin normalde elle muayenesi zordur; ancak zayıf hastalarda diz arkasında elle hissedilebilir.

Hastanın ayaklarında ağrı ve gerginlik hissettiği noktalarda elle derin muayene yapılmalıdır. Bu, yüzeyin altında tromboze olmuş (pıhtılaşmış) venlerin hissedilmesini sağlar.

Perküsyon, eski bir muayene yöntemidir. Elle saptanan bir variköz yapıya parmak uçlarıyla hafif vurma ve basınç, bu ven boyunca hissedilir. Geçmişte, venlerdeki kapak sistemlerinin muayenesinde kullanılırdı.

Muayene ile damarların ağ yapısı (network) saptanarak bir kalemle işaretlenmelidir.

Yatarken Muayene

Yatarken venöz sistemin boşalması ve sönmesi (kollabe olması) nedeniyle yüzeysel venöz sistemin perküsyon muayenesi ve Doppler incelemesi yapılamaz. Ancak bu pozisyonda derin venöz sistem dolduğu için, Doppler muayenesi için en ideal pozisyondur.

Yatarken, ayakta parmaklardan, ayak tabanından ve ayak arkasından başlayarak yukarı doğru tüm bacağın muayenesi yapılır. Bu sayede, ayak mantarları, nasırlar (kallus), küçük ülserler, "atrophie blanche" ve diğer küçük problemler gözlenebilir. Ayrıca, bu pozisyonda distal ve proksimal arter muayenesi de gerçekleştirilir.

Uyluk Alanının Değerlendirilmesi

Normalde büyük safen ven (GSV) deri altında, derin fasyanın içinde yer alır. Bu nedenle GSV, ancak ultrasonografi (US) ile saptanabilir. Ancak safenofemoral bileşkede (SFJ) reflü olması durumunda, kasıktaki GSV variköz bir yapıyla belirginleşir. Sadece GSV değil, reflünün üst ve alt kısmındaki GSV dalları da variköz yapılarla kendisini gösterebilir.

Özel Bölgelerdeki Venöz Yapılar

• Pudendal venler, 3-4 mm çapında, dış genital alandan dağılan mavi retiküler varislerdir. Eğer GSV'nin pudendal dallarında reflü oluşursa, bu damarlar genişler. Bu durum tuvalet sonrası, sabahları, adet dönemlerinden önce ve adet döneminde, ayrıca cinsel aktivite sırasında ağrıya neden olabilir. Eğer SFJ yetersizliği yoksa, bu pudendal varisler skleroterapi ile kolayca tedavi edilebilir.

• Eğer uyluğun iç ve alt kısmına doğru, özellikle dizin iç üst kısmında genişlemiş varisler gözleniyorsa, bunlar GSV'ye ait varislerdir ve fasyal yapılardan yüzeye çıktıkları anlamına gelir. Buradaki varisler, büyük keseler oluşturacak şekilde klinik belirti verir.

• GSV'nin kendisinden kaynaklanan reflülere bağlı varisler, GSV'nin bacaklardaki anatomik seyrine göre farklı klinik tablolar oluşturur.

Diğer Venöz Yapılar ve Patolojiler

• Variköz venler uyluğun iç kısmında yer alıyorsa, bunlar perforan venlere ait olabilir. Bu perforan venler, orta uyluk perforan venleri (Hunterian perforatörleri) ya da daha aşağıda yer alan femoral kanal perforan venlerinin (Dodd's perforatörleri) yetersizliğinden kaynaklanır.

• Dizin üst kısmında, uyluğun iç kısmındaki telanjiektaziler, bu perforan venlerin yetersizliğinden kaynaklanabilir. Bu nedenle tedavileri zordur ve tekrarlama eğilimi gösterirler. Bu telanjiektazilerde perforan venler, "Duplex US" ile değerlendirilmelidir.

• Uyluğun arkasında yaygın olarak görülen yüzeysel venler, gluteal bölgeden kaynaklanan **"merkezi devirli retiküler venler"**dir. Bunlar sıklıkla dermisin altında seyreder ve gluteal kıvrım hizasında belirginleşirler. Bunların, **"inferior gluteal ven"**in yüzeysel dalları olduğu düşünülmektedir. Bu retiküler venler boyunca telanjiektaziler gelişebilir.

• Uyluğun arka yan kısmında, derin yerleşimli "posterior lateral uyluk perforan venleri (PTPV'ler)" bulunur. Bunlar, femoral venin ana dallarıyla birleşirler.

• Bacaktaki retiküler venler, seyirleri boyunca aralarında bağlantılar gösterirler. Bunun en güzel örneği, diz kapağı arkası çukuru olan popliteal fossada, 1-2 cm'lik alanda görülmektedir. Bu venler tedavi edilmeden önce, Duplex US ile küçük safen ven reflüsü olup olmadığı muayene edilmelidir.

• Uyluğun arkasında S şeklinde retiküler venler görülebilir. Bunlar, özellikle uzun süre oturulduğunda ağrıya neden olurlar. Bunlar, lateral venöz sistemin arka parçalarıdır.

• Giacomini veni, uyluğun orta, arka ve alt kısmında bulunur ve reflüsünde belirgin varisler oluşur. SFJ'de reflü olduğunda, geri akımlı kan bu küçük safen vene taşınır. Bu durumlarda, bu vendeki varisler belirginleşir.

• Çok ileri düzeyde GSV yetersizliklerinde, GSV uyluğun arka kısmında, dizin üst kısmına kadar belirgin hale gelebilir. Böylece, uyluk arka kısmındaki GSV'ye ait dallar belirginleşir.

• Uyluğun dış-lateral kısmında, dermisin altına yerleşen venöz sistem (LSVS) bulunmaktadır. Bu sistemin yetersizlikleri, uyluk yan kısmında belirgin telanjiektazilere neden olur. Özellikle genç kadınlarda LSVS'de reflü olduğunda, birbirleri ile köprüler oluşturan telanjiektaziler ve oluşturdukları geniş ağ (network), uyluğun yan kısmında belirginleşir. Bu alandaki ağ, Albanese tarafından tanımlanmıştır.

• Diz kapağı çevresindeki varikoziteler, GSV dalları ile retiküler venler arasındaki birleşmeyle ilişkilidir ve bunlar sıklıkla LSVS ile birleşirler.

Diz Altının Değerlendirilmesi

Diz altı baldır arkasındaki varisler sıklıkla küçük safen ven (SSV) kaynaklıdır. SSV'nin kendisinde reflü olsa bile, GSV kadar klinik olarak belirgin olmayabilir. SSV reflülerinde, sadece SSV'nin popliteal fossadaki seyri nadiren görünür hale gelir. Bunun nedeni, SSV'nin baldırın orta hattında, iki gastroknemius kasının arasında seyretmesidir. Bu nedenle SSV'nin klinik değerlendirmesi fiziksel muayeneden ziyade Duplex US ve Doppler ile yapılır.

SSV'nin besleyici dallarının reflüsü, Aşil tendonunun dış kısmında görülebilir. Baldırın orta kısmında yerleşen "posterior tibial perforatörler" (Cockett's perforatörleri) ile karıştırılmamalıdır. Baldırın arka kısmında bulunan "mid-calf perforatör" tüm perforatörler içinde en belirgin olanıdır.

Baldır Bölgesindeki Diğer Venöz Yapılar

• LSVS (Lateral safen venöz sistem) retiküler venleri baldırın arka kısmına kadar uzanabilir ve bu durum SSV reflüleri ile karıştırılabilir. LSVS dalları sıklıkla baldırın yan yüzeyinde de görülür.

• GSV'nin ileri düzeyde reflülerinde, GSV'nin dalları baldırın arka kısmına kadar uzanabilir.

• Baldır kısmı, perforatörlerin en yoğun olduğu alandır. Diz iç ön kısmında bulunanlara "paratibial perforatör" (Boyd's perforatörleri) denir. Bu perforatörler yüzeysel fasyadan çıkar ve GSV ile krural venler arasında yer alır.

• Baldırın ön kısmında, yüzeysel anterior tibial retiküler venlerin reflüsünden kaynaklanan varisler görülebilir. Bu venler bacağın iç kısmında GSV'ye boşalır. GSV'de reflü olmaksızın bu venlerde varisler görülebilir. Bu varislerde kendiliğinden pıhtılar (trombüs) ortaya çıkabilir, bu nedenle semptomatiktirler.

Ayak Bileği ve Ayak Bölgesi

• Ayak bileğinin tam üstünde GSV reflüsü, venin genişleyerek belirgin olmasına neden olur.

• Posterior tibial perforatör (Cockett's perforatör) reflüsünden kaynaklı ayak bileği iç ve arka kısmında telanjiektaziler gelişir. Bu durum, derin venöz yetmezliği gösterebilir.

• İleri düzeyde SSVreflüsü öncelikli olarak ayak bileğinin dış alanında görülürken, ileri düzeyde GSV reflüsü ise medial maleol (iç ayak bileği kemiği) ve yukarısında görülmektedir. Bu alanda deride hiperpigmentasyon, mavimsi telanjiektaziler ve retiküler venlerden oluşan bir yapı gelişir, buna "corona phlebectasia" denir.

Kronik Durumlar

GSV reflüsü uzun sürdüğünde, ayakta staz dermatit ve aktif ülserler gelişebilir. Ayakta yüzeysel venler olan GSV ve SSV'nin neden olduğu venöz hastalıklar, son derece karmaşık ve varyasyonlarla kendini gösterir.

 

Özel Klinik Muayeneler

Günümüzde Duplex US tüm klasik klinik testlerin yerini almıştır. Ancak, bunlar arasında Trendelenburg testi (Brodie-Trendelenburg testi) hala önemini korumaktadır. Bu klasik test, derin venöz sistemdeki kapak problemlerine bağlı olarak yüzeysel venöz sistemde oluşan kan birikimini (konjesyonu) belirlemek için kullanılır.

Trendelenburg Testi Uygulaması

1. Hastanın venöz kan birikimi olan bacağı, hasta yatar pozisyondayken yukarı kaldırılır ve venöz yapılar sönerek solana kadar beklenir.

2. Sonra, reflü olduğu düşünülen noktaya (GSV veya SSV'nin proksimaline) turnike takılır veya elle kompresyon uygulanır.

1. Ardından hasta ayağa kaldırılır ve bacak 30 saniye boyunca gözlemlenir. Kompresyon devam ederken damarların dolması, başka bir reflü varlığını gösterir.

2. Turnike kaldırıldıktan sonra, venöz yapıların sönük kalması, yavaş dolması veya hızlı dolması gibi durumlar gözlemlenir.

Test Sonuçlarının Yorumlanması

• Turnike çekildiğinde venin aşağıdan yavaş dolması, "nil" testi olarak adlandırılır.

• Kompresyon kaldırıldıktan sonra GSV'nin ve daha aşağıdaki GSV dallarının hemen dolması "pozitif test" olarak kabul edilir. Bu, SFJ'de kapak yetersizliği olduğunu gösterir.

• Turnike takılıyken 30 saniye içinde GSV'de dolma varsa ve turnike açıldığında bu dolma artıyorsa, buna "double pozitif test" denir. Bu durum, derin perforan venlerin yetersizliğinin SFJ reflüsüne eklendiğini gösterir.

• Ayakta dururken turnike takılıyken 30 saniye sonra vende dolma olmasına rağmen, turnike kaldırıldıktan sonra venin dolumunda bir artış olmaması durumu "negatif test" olarak tanımlanır.

Bu testin farklı varyasyonları da vardır. Örneğin Bracey varyasyonunda iki turnike kullanılır. Bu turnikeler, 7-8 cm aralıkla ayak bileğine takılır. Ardından, dar olan turnike sabit kalacak şekilde geniş olan yukarı doğru yuvarlanır. Yetersiz perforan venin hizasında yüzeysel venlerde dolma gözlenir.

Öksürme Testi

Bir el, hastanın büyük safen veni (GSV) veya safenofemoral bileşkesi (SFJ) üzerine yerleştirilir ve hastadan öksürmesi ya da Valsalva manevrası yapması istenir. Bu sırada el altında bir nabız hissedilmesi, SFJ kapak (valv) patolojisini gösterir. Bu test, küçük safen ven (SSV) ve safenopopliteal bileşke (SPJ) için uygulanamaz.

Perküsyon (Schwartz) Testi

Bir el SFJ veya SPJ üzerine konulur, diğer el ise biraz aşağıda, GSV veya SSV üzerine yerleştirilir. Üstteki elle hafif bir itme (impuls) yapılarak alttaki elde hissedilmeye çalışılır. Bu test ile kapak (valv) patolojileri gözlenmeye çalışılır. Test, obezite ve kasık bölgesinde cerrahi geçirmiş hastalarda zordur.

Diğer Klinik Değerlendirmeler

• Bacaklardaki arteriyel sistemler muayene edilmelidir. Hatta ayak ve kol bileğindeki arteriyel Doppler ile sistolik basınçlara bakılarak Ayak-Kol İndeksi (Ankle-Brachial Index) hesaplanır.

• Bacaklardaki eklemler muayene edilmelidir.

• Bacaklarda duyu ve tendon refleksleri ile nörolojik muayene yapılmalıdır.

• Kontrastlı flebografi, kontrast madde ile venlerin sadece içinin görülmesini sağlar ve ayaklarda venöz sistemin değerlendirilmesinde altın standarttır. Ancak bu yöntem, bacaklarda derin venlerin ve venlerin patolojik durumlarının değerlendirilmesinde tercih edilmektedir.

Transillüminasyon (Venoskopi)

Bacaklardaki vasküler yapıların değerlendirilmesinde kullanılan bir diğer yöntem transillüminasyondur. Bu yöntemde, yüksek yoğunluklu bir soğuk ışık kaynağı kullanılır. Işık kaynağı deri ile temas ettiğinde, özellikle yüzeysel venöz sistem belirgin hale gelir.